我优求知网理疗考试总结篇（1）
医疗器械临床试验是指在国家允许支持的医疗器械临床试验机构中，严格遵守《医疗器械临床试验规定》和《药物临床试验质量管理规范》的前提下，对准备申请注册的医疗器械正常使用条件下的有效和安全方面进行验证和试行的关键步骤[1]。本研究在对我院相关医疗器械临床试验报告中总结了出现的一些问题，并提出相应的处理对策，现报道如下。
一、资料与方法
（一）一般资料
回顾性分析我院2014年3月-2016年10月期间收集的医疗器械临床试验监管分析报告单及定期相关核查意见作为本次研究对象，汇总我院普遍存在的临床医疗器械实验监管中出现的具体问题，并给予相应指导措施。
（二）统计学处理
使用SPSS22.0统计学软件对本次研究数据进行处理，计数资料组建组间对比使用百分比（%）表示，使用X?检验，计量资料采用t检验，P
二、结果
通过回顾性方式归纳我院医疗器械临床试验监管工作中存在的普遍问题映射出我国医疗器械临床试验监管的基本现状，相关因素见表1。
三、相应措施指导
1、合理规范临床基地设置：由于医疗器械本身的复杂和场所选择的多样性，导致我国大多数医院的临床试验基地规划欠合理，并影响了相对临床的试验周期。对此，相关的医疗器械企业和医院应当科学协调临床试验站点，在实验开始前，把相对的临床试验现场核查的场地基础内容加入到保障临床试验质量控制方面，以文件的形式固定化。要栏裥调分配相应的试验所需场地（如血站、口腔、眼科、临床试验检验中心等），避免产品资源的浪费和排队现象，最大程度保证临床试验周期的顺利完成。2、要加强对监察员及相关人员的培训：目前我国医疗器械产业基础不牢固，缺乏高素质从业人员，尤其是医疗监管及相关法律方面缺失比较突出，从而相关机构要构建***的医疗器械的管理部门，对临床试验所设计人员进行集中培训指导，并把在监管和实验中出现的不良事件及问题进行纠正，学习相关监管方面的法律法规，特别注意CFDA的新法规条例，定期参加各种形式的考核和相关讲座，对进行临床试验人员要进行产品特性、使用及说明的训练，从整体上提高该部门的工作人员素质和技能。3、不断构建临床试验对医疗器械的管理：相关医院和机构要对医疗器械的使用、清洁、保养及回收等程序规范化，并使用记录备案制度，标注产品型号、名称及生产失效时间，用特殊符号标记为“临床试验”的专用物品，为了确保接收、维修及回收的医疗器械数吻合对应，要严格做好处置日期、处置原因、处置方法、相关型号、批号、规格及涉及人员姓名。4、细化立项审核，严格控制临床试验风险：我国大部分民营医疗器械企业管理相对粗放，产品质量保证比较波动，所以在临床试验机构在申请临床试验前要综合评估企业的整体资源的合格性，严格把控好临床试验风险。主要包括对试验产品的评估考虑、企业及监管员的整体素质评估、开展临床试验研究人员技术能力和处理突发事件能力的评估。在试验开启前还要召开研究者所涉及人员会议，详细介绍注意事项及相关要求，对于试验中出现的不合格产品和受试过程不理想的产品，要以保证受试者利益为前提，限制盲目机型市场的流通和开发，结合中国自身具体实际，建立一套规范化的医疗器械监管制度及临床实验审批规定，从粗到细规划整个项目的各个审核标准，从而保证临床试验周期的顺利结束，达到最优试验效果。
四、结语
理疗考试总结篇（2）
1支付方式改革的背景和方式
在国际上广为应用的几大类医疗保险支付方式包括：按项目付费（fee-for-service）、总额预付（globalpayment）、按病种付费（bundlepayment）、按人头付费（capitation）和按业绩付费（pay-for-performance）。目前，在我国医疗保险支付体系中，按项目付费依旧是主流形式。2011年全国医疗保险付费方式调查的数据显示，以城市职保为例，对住院服务、门诊大病和门诊统筹采用按项目付费进行医保支付的统筹地区所占比例分别为77.1%、67.3%和53.9%[2]。按项目付费的支付方式最为简便，但也被公认为是引发我国医疗费用支出上涨、效率低下的原因之一。从1980年至今，我国医疗费用支出一直保持着较高的增长率，这期间卫生总费用的平均增长率高达14.75%[3]。在这一支付架构下，医院存在内在激励通过多开高价检查和药品、延长住院时间等方式谋取更多收入，这一自觉行为选择导致了过度医疗、资源浪费和患者满意度降低等种种问题[4]。国外也有研究表明，按项目付费这一支付方式对医生所产生的错误激励是造成美国医疗费用飞速增长的重要因素之一[5]。相比之下其他几类支付方式各有特点。按人头付费的优点在于可以有效控制医疗费用，而缺点在于如果医疗市场缺乏竞争，则医生的服务积极性不足进而可能减少服务并影响服务质量。按病种付费的主要优点在于能够合理控制成本，从而缓解过度医疗，而其缺点是执行复杂，需要丰富的数据支持，而且可能引发医疗机构虚报病种（upcoding）。总额预付的执行成本低，还能有效控制医疗成本，而其缺点在于难以保证医疗质量，并可能导致医疗机构拒收病人。按业绩付费这一方式通常与其他的支付方式共同执行，目的是在控制费用的同时保证医疗服务的质量，但其缺陷在于业绩的指标难于制定，而且可能诱发医生漠视业绩考核目标以外的医疗服务指标。因此，在实践中需要结合医疗服务的特点有针对性地使用合理的支付方式，并辅以其他方面的改革和监督措施。
2我国医疗保险支付改革实践与研究
我国的支付方式试点通常以县或者市为单位，各地尝试了包括按人头付费、按病种付费、总额预付等在内的一系列方法。我们选取采用严谨定量分析的国内外研究，并按照不同支付方式分类详述。
2.1按人头付费
在实践中，根据风险分担方式和人头费的计算基础的不同，按人头付费具体可以采取3类不同的方式。第一种方法是单纯地按照人头付费，在这一方式下支出风险完全由医院承担。第二种方法是将按人头付费与总额预付相结合，并辅以风险走廊（riskcorridor）。换言之***府按照人头费的方式计算出总额预付的额度，而当支付期间结束的时候，一旦实际费用超过了风险走廊的浮动范围，***府和医疗服务提供方以约定比例和方式分享额外收益或分担损失。第三种方式与第二种方式基本类似，但在计算总额预付额度的时候采用更加合理的方式估算每位参保人的人头费，即依据参保人的年龄、性别、既存疾病等信息对人头费进行风险调整，以估计出更加符合实际的总额预付额度，在风险共担的基础上减小医疗服务提供方发生亏损的可能。不同地区在试点中依据自己的管理能力，采用了不同方式。2.1.1宁夏试点。从2009年开始，牛津大学的Yip教授等人在宁夏两个县对新型农村合作医疗（以下简称新农合）项目的支付方式进行了改革试点，由于改革取得一定成效，这一试点随后推广到整个宁夏地区。在改革前随着新农合的推广，2008—2011年医疗费用急剧上升，居民医疗服务利用率持续增长，次均医疗费用年度增幅超过10%[6]。究其原因，基层卫生室滥开药品，尤其是滥用抗生素的现象不可忽视。由于基层乡镇卫生所缺乏大型检查设备和住院条件，因此药品成为提高收入的主要途径[7]。在这一针对乡镇卫生所和村卫生室的试点中，试验将基本门诊医疗服务打包按人头付费，并辅以按业绩付费。根据人头费费率和每个卫生所辖区内的参合人数计算预期费用，并在年初时向卫生所（室）预付费用的70%，剩余的支付金额取决于年中和年底业绩考核的情况。主要业绩考核指标包括抗生素使用率和患者满意度。为了防止医生在改革后减少医疗服务的提供，在医疗单位的合同中规定了服务数量的下限，如果医疗单位整年未能满足该下限规定，则需要部分退还预付的医疗费用。相关研究发现这一改革使得抗生素的使用率显著降低了15%，并对降低门诊单次收费有一定作用，村级卫生室的次均门诊费用降低了6%。但研究并未发现这一改革显著降低了乡镇卫生所的次均门诊费用或药品支出[8]，也并未发现支付改革影响了村卫生室的就诊率[9]。2.1.2常德试点。出于控制成本的考虑，湖南省常德市自2007年建立城居保之初就对住院费用采取了按人头付费的模式。社保机构逐月按照人头费费率向医院支付费用。与此同时，常德还实施了两项配套改革。一是建立了专门的基金对发生了亏损的小型医院进行事后补贴。二是允许参保人选择网络内的任一医院作为就诊医院，并允许参保人每年更换这一选择。在制度激励下，医院更有动力提高服务质量，展开竞争。研究发现人头费改革后参保人员的住院自付费用下降了19.7%，住院天数也减少了17.7%。但这一研究并未发现试点后的住院总费用有所下降[10]。2.1.3贵州试点。贵州风散镇针对乡村医生的薪酬构成进行了支付试点，其中，乡村医生的基本工资以人头费为基础，与所服务的当地人口数量挂钩，此外依据业绩给医生发放奖金。业绩考核指标包括服务质量（如药品、输液使用的合理性）、成本控制、患者满意度等。学者从2003年开始对这一项目的成效进行了为期5年的追踪调查，研究发现改革后过度医疗和药品滥用的程度有所降低，村卫生室的医疗花费有所下降。但改革后医生更倾向于将患者转诊到镇卫生所或中心医院，由此导致了在上级医院更高的花费。因此综合来看，总的医疗花费并未下降[11]。通过对现有国内外研究的梳理，我们发现总体而言，按人头付费的改革并未显著降低总医疗费用，这与改革的初衷有所出入。两方面的因素可以在一定程度上解释这一发现。首先，医院和医生需要时间理解***策并相应调整自己的行为，因此改革的成效可能需要在更长的时期内才能显现。其次，各地改革很多是针对单一项目的（如新农合或者城居保），因此医院只有跟特定项目参保人员相关的服务才会受到支付方式改革的影响。如果实施综合性的全面改革，则评估效果可能会更加显著。
2.2按病种付费
按病种付费实施相对复杂，试点起步也普遍较晚。因此针对改革成效较为严谨的实证分析仍相对罕见。我们选取了北京、上海和镇江的试点。通过对现有国内外研究的梳理，我们发现总体而言在按病种付费的试点地区，支付方式并未能显著降低医疗费用，但对于控制费用增长速度起到一定作用，深入的分析还发现医院有可能通过提高非参保人医药费用的方式对参保人员定额支付所造成的亏损进行补贴。2.2.1北京试点。从2011年10月开始，北京的6家三级医院针对城职保项目进行综合性支付方式改革试点，并在住院服务中率先使用了按疾病诊断相关分组付费（DRGs），这是我国首次进行的DRG试点项目。试点选取了108个病种分组；针对每个分组，根据2011年1月至9月北京所有医院城职保项目中该病种分组的次均住院费用和DRG权重相乘得到该分组的定额费用，并允许医院每年将此费用上调5%。所有试点医院的分组付费标准一致，并不因医院特征、患者构成有所区别。超出分组定额费用以上的医疗费用由医院承担，如有结余可归医院支配，因此医院存在较强动机降低不必要的费用开支。学者选取了2010年1月至2012年9月北京14家医院的出院结算数据对试点成效进行实证分析。其中，6家试点医院为试验组，并将规模、特征与之匹配的8所仍采用按项目付费的医院作为对照组进行比较，通过双重差分模型回归发现试点医院的次均住院费用下降了6.2%，参保人次均自付医疗费用也减少了10.5%。与此同时，衡量医疗质量的患者再次入院率并未上升。这显示了试点有效地控制了医疗费用的增长[12]。2.2.2上海试点。为了控制医疗费用的快速上涨，上海市在2004—2005年针对城职保项目的住院费用进行了按病种付费试点。在试点中选取了15个病种，将同级医院该病种的平均花费作为支付标准上限。超过结算标准的部分由医院负担85%。有研究者获得了某三家医院的结算数据，并使用双重和三重差分回归方法对改革成效进行检验，结果发现该医院罹患试点病种病患的住院天数得到显著缩短，但住院费用却并未发生明显变化。特别地，与改革初衷相悖的是，罹患这些病种的城职保参保人员的住院费用并未明显降低，反而可能导致医院相应提高了罹患这些病种的非参保人的住院费用，以弥补医保亏损[13]。2.2.3镇江试点。江苏省镇江市从2001年开始对82类疾病实行按病种付费试点，在病种付费范围内按给付标准支付，实行超支不补，结余归院。这一改革减少了此前总额预付所带来的三级医院推诿重病病人的现象。研究发现改革在控制费用增长方面取得一定成效，2001—2003年按病种结算的超支比例分别为5.45%、12.23%和8.73%。其中，小医院和专科医院的费用控制比较完善，而大医院由于药品档次高、检查、手术费用高等原因超支比较普遍。但总体而言，该市两家三级医院的次均住院费用显著低于江苏省平均水平，医保费用的年增长率在2001—2003年间分别为8.79%、8.89%和11.17%，属于相对较低的水平[14]。
2.3总额预付
总额预付试点的相关研究发现改革有效地降低了医疗费用、患者自付费用、高价药品和检查使用的增长率，但可能造成推诿病人的后果，需要通过配套改革措施加以纠正。一些发达国家采用风险调整方式对支付金额进行调整，以减少推诿病人的现象。但这一方法实施过程更为复杂，目前在我国仍未有相关实践[15]。为了控制医疗费用的快速增长，1997年海口的6家医院进行了支付方式改革（海口试点），从原本的按项目付费改成了月度总额预付形式。医保基金对每家医院分别计算上一年度对应月份所支付的费用，以此为依据在当月预付90%，并承诺如果医院通过年终业绩考核则补发剩余10%的费用。为防止医院减少接诊量，医保局还规定当年的接诊量以及总医疗费用均不得低于上一年的90%，否则节余金额医院不得截留。如果医疗费用超过了总额预算，医院需分担部分损失。研究者使用双重差分模型和两部分模型分析比较这组医院与其他医院的费用指标，发现试点医院的高价药品支出依旧比改革前有所增长，但其增长的速度显著低于非试点医院，高价检查的使用率以及花费的增长速度也都显著低于非试点医院[16]。针对住院医疗费用的研究也得到了类似发现，即试点医院的总住院费用、医保基金支出和患者次均自付住院费用的增长率均显著低于非试点医院，证实了支付改革控制医疗费用的作用[17]。
3讨论
3.1支付改革试点经验
首先，针对国外支付方式改革的研究发现，从按项目付费完全转换为预付制虽然可以控制费用，但可能会带来一系列其他问题，比如医疗服务质量下滑、拒收推诿重病患者等[18]，在针对我国改革的研究中也发现了类似结论。一些研究发现试点后医院接诊量或医疗费用的急剧下降，出现医疗机构拒收病人、推诿重病患者，或提高转诊到上级医院的比例，这些做法损害了参保人员的正当利益。其次，在预付制改革中结合按业绩付费有利于纠正以上问题，但改革中需要谨慎选择合理、可行的业绩度量指标。例如，通过业绩指标可以有效控制某类药品的滥用问题，但同时可能导致另一类替代性药品，或者自费药品开具数量的上升，反而加重患者的医疗负担。第三，为了促进改革顺利推行，需要充分考虑改革的相应配套措施。例如，通过分段划分超额分担比例、建立事后分担基金、风险走廊和再保险机制对超出预付制限额的支出风险进行合理划分和转移。
理疗考试总结篇（3）
我院运用中医理论结合现代研究，经过多年实验和临床验证，研究出了纯中药制剂--金银翘感冒解毒颗粒，其功效为辛凉解表、清热解毒。临床上用于风热感冒引起的头痛、咳嗽、咽喉疼痛等，疗效显著。处方组成：金银花180g、连翘135g、板蓝根90g、薄荷105g、荆芥70g、桔梗110g、淡豆豉90g、淡竹叶70g、牛蒡子（炒）105g、甘草50g经加工制成1000g颗粒，每包15g。是我院名老中医经多年临床经验总结而得，其主方银翘散出自于《温病条辨、上焦篇》，主要作用在于辛凉解表、清热解毒。临床上用于风热感冒引起的头痛、咳嗽、咽喉疼痛等。为了进一步验证其有效性，我院从2010年1-12月期间对各科室采用多中心随机对照试验，考察其临床疗效及不良反应。
1资料与方法
1.1一般资料 门诊风热感冒患者530例，采用2:1随机对照试验分为***组350例，其中男210例，女140例，年龄16-68岁，平均39±4岁；对照组180例，男90例，女100例，年龄16-63岁，平均36±4岁。试验组与对照组在性别、年龄、病性及病程方面差异无显著性（p＞0.05）。
1.2***方法：***组用金银翘感冒解毒颗粒15g×1包每次1包，每天2次，3天为一疗程；对照组：维c银翘片（由江西天施康中药有限公司提供）每次4片，每天3次，3天为一疗程。
1.3疗效判定标准：分为痊愈、显效、有效、无效四级。痊愈：***3天以内体温恢复正常，感冒症状基本消失或全部消失；显效：***3天-5天内体温恢复正常，感冒症状大部分消失；有效：***3天体温有所下降，感冒症状部分消失；无效；***3天体温未降或升高，感冒症状无改善。
1.4安全性判定（1）安全性观察:a.一般体检b.血常规c.肝肾功能d.不良反应（2）安全性评比标准：a.一级：安全，无任何不良反应b.二级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续给药观察c.三级：有中等不良反应，做处理后可继续给药观察d.四级：有严重不良反应，因此要中止试验。
1.5统计学处理：计量资料采用t检验、ridit检验和x2检验，显著性检验水准a=0.05。
2结果
2.1临床疗效分析:金银翘感冒解毒颗粒***风热感冒总有效率86.33%，显效率为68.28%；对照组总有效率为85.63%，显效率为63.38%，试验组与对照组比较差异无显著性，p＞0.05.
2.1.1试验组和对照主证积分变化比较:t 检验统计结果表明试验性***前后比较差异有显著性,说明该药有显著疗效;对照组***前后比较,差异有显著性,说明该有显著疗效.***前两位中医症候积分比较差异无显著性,有可比性;两组***后主证积分比较,差异无显著性.
2.1.2试验组和对照组症候总积分分析t 检验统计结果表明试验性***前后比较差异有显著性,说明该药有疗效;对照组***前后比较,差异有显著性,说明该药有显著疗效.***前两位主症候积分比较,差异无显著性,有可比性,两组***后总积分比较差异有显著性.
2.1.3试验组和组总体疗效比较:统计学处理结果说明:两组比较总疗效方面,结果差异无显著性,试验性疗效相当于对照组;显效方面:差异无显著性,试验组疗效相当于对照组.
2.1.4两组血象分析比较:统计学处理结果:x2=0.29, p＞0.05,两组比较,差异无显著性.
2.2安全性评价;按与药物有关,很可能有关,可能有关,可能无关和无关5级评定,临床反应及检查异常与试验药物之间的关系。前二者合并为不良反应，据此计算不良反应发生率。本院对所观察病例进行考察，两组病人用药后均未出现血常规、肝肾功能等检查结果明显异常或与药物有关的异常，未见不良反应。
理疗考试总结篇（4）
客观结构化临床考试是近20多年来在全球医学教育领域兴起的一种评估临床能力的更为标准化的考核方法，以其高度的有效性和可靠性得到医学教育届的认可，被认为是目前评价学生临床能力的最好方式。在客观结构化临床考试的框架下，特殊教育学校针灸推拿专业结合特殊教育实际及全国盲人医疗按摩人员考试要求而建立的创新型“客观结构化临床考试”，既可以解决特殊教育学校目前教学资源紧缺、病人不愿配合临床教学的难题，也能够客观、全面、公正地评价视障学生临床技能掌握情况，考核评价与职业资格考试相结合的方式更有利于提高特殊教育学校针灸推拿专业教学质量，使视障学生更好的参与社会竞争。
一、符合特殊教育实际的创新型“客观结构化临床考试”适用范围
适用于评估特殊教育学校针灸推拿专业各个临床学科中视障学生的临床技能掌握情况及毕业考核，也适用于目标参照性考试，如全国盲人医疗按摩人员考试，以评估视障学生在毕业前是否达到全国盲人医疗按摩人员资格要求。
二、符合特殊教育实际的创新型“客观结构化临床考试”的组织与实施
1.成立考核评价小组
由特殊教育学校针灸推拿专业临床技能培训骨干教师组成考核小组，负责组建考核题库、制定评分标准、标准化病人培训、客观结构化临床考试考核实施及总结。
2.建立考核试题库
考试内容在考察学生对知识掌握的全面性、基础性的同时，也要重点突出。因此，试题库的建立既要结合特殊教育实际，还要参照视障学生毕业后从事推拿行业所要取得的职业资格（即全国盲人医疗按摩人员考试大纲）的要求。试题库中包含伤科、内科、妇科、儿科四门中医学科的常见病临床技能测试。
3.标准化病人培训
标准化病人是指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。在客观结构化临床考试中标准化病人的应用，既可以解决教学资源紧缺的问题，还能够克服传统考评方式缺乏公平的缺点，使视障考生在面对标准化病人中进行考核，提高了评估结果的可靠性和公平性，还能够为视障学生模拟一个医患之间面对面交流的平台。
教师通过前期对视障学生进行相关学科医学知识授课后，在客观结构化临床考试前对视障学生统一进行如何作为一名“标准化病人”，即标准化病人的职责与要求及在考试中表演技巧的培训。培训结束后对全体视障学生进行标准化病人考核。考核合格者方可参加下一阶段的客观结构化临床考试。
在特殊教育学校针灸推拿专业，考生本人即要模拟盲人医疗按摩师作为考生参加客观结构化临床考试，又有机会作为标准化病人，这是与其他医学院校的选取低年级学生或在社会上招募有医学爱好的的人士作为标准化病人的重要区别。其优点体现为：视障学生在作为标准化病人之前势必要对疾病的病史、临床表现中的症状、体征等相关知识有准确的认识及掌握，通过作为合格标准化病人的培训与练习，有利于视障学生对所学疾病有更好的掌握，有利于这部分知识的理解与内化。有了充当标准化病人的经历也有利于视障学生在临床工作中更好地以患者为中心进行医疗服务。
4.符合特殊教育实际的创新型“客观结构化临床考试”考站设置
创新型“客观结构化临床考试”共分为病史采集、体格检查、病例分析、手法操作四站。
第一站（标准化病人站）：问诊，重点测试视障学生病史采集能力，包括病史采集技巧、方法、要点、内容四个方面。考试时间10分钟，满分10分。
第二站（标准化病人站）：体格检查，重点测试视障学生体格检查的合理运用能力，包括检查的内容、顺序、方法三个方面。考试时间10分钟，满分30分。
第三站（非标准化病人站）：病例分析，以笔试及问答的形式重点测试视障学生中医辨证施治能力及临床思维方法是否科学有效，包括疾病的诊断与鉴别诊断、分型、治则、治法等。考试时间10分钟，满分30分。
第四站（标准化病人站）：手法操作。重点测试视障学生***方法的选择及实施能力。包括合理***方案的提出；常用腧穴的位置和取法、按摩基本手法、成套***手法。考试时间20分钟。满分30分。
考官根据视障考生在各站完成情况按照得分要点进行打分。
5.创新型“客观结构化临床考试”实施结束后的总结
在特殊教育学校针灸推拿专业每次实施完创新型“客观结构化临床考试”后，参与考评的教师组织学生马上进行总结。通过考生及标准化病人的自我总结及教师针对视障学生在考核过程中的优、缺点的归纳总结及点评有利于视障学生及时发现问题并进行改正，以达到提高临床技能的目的。
三、结语
参与考评的全体教师在考评结束后集体进行总结，并形成书面材料，为符合特殊教育实际的创新型“客观结构化临床考试”的不断完善提供依据，从而保证考核的客观、全面、公正及考核的与时俱进。
参考文献：
\[1\]王桂美，李吉华，张红萌等.中医院校建立基于OSCE架构临床技能实训平台的思考与规划――以山东中医药大学为例\[J\].科教导刊.2013，（22）：49.
理疗考试总结篇（5）
摘要：全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。常熟市从2012开始，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。
关键词：卫生；医保；支改；实践；探索
2012开始，我市以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。
一、支付制度改革实施的背景
我市从1955年举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2007年城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系，较好实现了城乡居民病有所医制度。
全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度，2011年被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。
我市从基本医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。
2006年，我市在省内已率先开展了住院按病种结算试点，从开始的12个病种逐步扩展到30个病种，实施病例住院费用平均下浮10%左右，试点工作也取得了一定成效。但是，我市在开展按病种结算试点工作中，存在着一些的困难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费用测算困难；由于病情变异大，不能覆盖全部病种；两种制度不同步推行带来管理困难；病例实施率低，对控费作用有限。
根据我市工作实际情况、信息化条件以及前期试点和工作评估总结，借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。
二、支付方式改革实施的方案
门诊总额预付是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。具体涉及到确定门诊统筹基金和门诊总额付费预算，各级医疗机构门诊人次预测和医疗机构门诊总额预付包干资金。经办机构每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。
按住院床日付费制度是指在住院***中，根据病情严重程度和***进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比（补偿***策）与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。
基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。市经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，并按基金应支付额的90%-95%比例拨付，年终考核后进行决算。
三、支付方式改革的实施要点
（一）制定方案，全面覆盖
2011年下半年开始，通过信息管理系统，挖掘历年数据信息，结合2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度，制定形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》。本市定点服务机构2012年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%。实施方案的制定，坚持和贯彻了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量监管保证服务水平原则的三项基本原则。
（二）宣传培训，加强监管
全市加强支付方式改革的组织领导，做好宣传改动，强化定点医疗机构考核。在具体实施推进中，坚持结合实际，对支付标准进行动态调整；坚持激励与约束并重，合理确定基金支付水平，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理补偿；坚持强化质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现优质服务和控制费用不合理上涨的双重目标等基本原则。
（三）系统改造，费用结算
支付方式改革实施后，市农村合作医疗管理中心和苏州嘉华软件公司共同努力，软件研发经数十次测试和现场验证取得成功，2012年3月，支付方式结算软件投用，市居民基本医疗保险管理中心在每月5日前下拨当月门诊总额包干资金，同时结付前一月度按床日付费支付基金。
门诊总额包干资金、按床日付费结算应支付基金大于医院实际垫支额的，大于部分医院留用。 2012年，门诊总额预付包干资金大于医疗机构补偿垫支10.40万元， 28家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）包干资金大于补偿垫支，占62.22%；提供住院业务的43家定点服务机构，22家基金支付额大于补偿垫支额，占51.16%。
（四）严格考核，适度调节
为了保证改革有序推进，市卫生局、市居医（农合）办制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革考核办法（试行）》，明确了考核对象、内容、指标、周期、考核结果使用。
我市支付方式改革实施方案还明确，每年提取一定量的调节资金，在严格考核基础上，统筹用于定点服务机构主动承担责任、认真履行职责、出现收支差额的调节处理。
2012年末，我们根据调节资金使用原则，结合年度考核，对部分医疗机构认真履行职责、执行医疗保险***策，费用控制好、有效缩短住院床日、不推诿重病人，因测算上的一些客观原因而出现的一些亏损给予了调节补偿。2012年，全市实际使用调节基金925.12万元，较好发挥了***策导向作用，充分调动了医疗机构的积极性。
四、取得的初步成效
（一）支付方式改革全面实施，顺利推进，实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖
我市支付方式改革，覆盖了本市范围内所有的定点服务机构、覆盖了全部享受居民基本（农村合作）医疗保险的住院病人和门诊统筹补偿的病人，促进了医疗机构之间公平竞争，有效发挥了支付方式改革内在激励和制约。
（二）定点医疗机构从被动适应到主动合作，增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制
各定点服务机构成立了支付方式改革领导小组，将支付方式改革提上议事日程，加强支付方式改革***策和业务培训，制定实施细则和方案，纳入医院常规工作。各医疗机构增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制。
（三）医疗费用得到控制，保障水平提高，病人就医流向合理
2012年，全市定点医疗机构次均门诊费用54.16元，同比下降3.97%；低于苏州市同期平均次均门诊费用（62.53元）的13.39%；次均住院费用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院费用的3.00%，低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用的14.82%。
在支付方式改革的有效引导下，镇村医疗机构门诊占比达到81%以上；本市乡镇卫生院住院人次占比稳定在50%左右，市外医疗机构住院人次占比控制在3.5%左右，较好实现了国家综合医改提出的90%以上病人留在县域***的目标。
（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力
我市在全面实施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化结算系统，解决了住院按床日付费计算机病种分类识别和按床日标准费用结算。建立经办机构与医疗机构谈判机制，结合实际动态调整支付标准。重点发挥居民基本（农村合作）医疗保险技术指导组作用，采取综合措施、加强精细理，确保实施支付方式改革后医疗服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，维护参保人员利益。
（五）2013年运行继续保持了较好势头
理疗考试总结篇（6）
（一）指导思想。
突出公立医院公益性，把维护人民健康权益放在第一位，通过改革公立医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管机制等，切实提高医疗服务质量和水平，提高医务人员工作积极性，降低医疗服务成本，控制医疗费用不合理增长，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求。
（二）基本原则。
坚持公平与效率统一，***府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医，推动不同所有制和经营性质医院协调发展；坚持发展、改革和管理相结合，完善服务体系，创新体制机制，加强内部管理；坚持总体设计，有序推进，重点突破，系统总结；坚持医药卫生体制改革方向和原则，立足我市实情，***思想，大胆探索创新。
二、主要任务目标和试点安排
（一）主要任务目标。
总体目标：完善公立医院服务体系，加快推进医疗卫生城乡一体化，率先实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，让群众享受到更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
近期目标：积极探索建立科学规范的公立医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管机制，促使公立医院回归公益性，切实履行公共卫生服务职能；合理调整公立医院资源配置，建立健全分级诊疗制度，解决群众看病难问题；完善控费机制，提高医保报销范围和比例，解决群众看病贵问题；严格疾病诊疗规程，规范诊疗行为，不断提高医疗服务质量。
（二）试点安排。
年制定出台实施方案，开始在市人民医院推行公立医院改革试点。年全面推进公立医院改革各项工作，注重加强调研督导，及时研究解决存在的问题，不断总结试点经验，适时开展阶段性评估工作。年底前完成改革试点，及时对试点工作进行全面评估总结，力求试点工作在难点上有进展、重点上有突破、亮点上有特色。
三、试点主要内容
（一）完善医疗服务体系。
1、加强***府规划和调控。修订完善《市区域卫生规划》，统筹布局城乡医疗卫生资源，明确各级各类医疗卫生机构的总量、结构比例、功能配置、区域分布，使医疗卫生机构提供的服务数量和结构与人民群众不断增长的医疗卫生服务需求相匹配，提供的服务水平和规模与经济社会发展阶段相适应。形成公立医院和专业公共卫生机构为主导、非公立医院共同发展的格局，构建以区域性医疗中心（市级医院）为龙头，以各镇、各街道办事处、经济开发区、岛旅游度假区（以下统称各镇）卫生院为支撑，以村卫生室和社区卫生服务站（以下统称村卫生室）为基础的农村医疗卫生服务网络。
确立***府在提供公共卫生服务和基本医疗服务中的主导地位,面向全体城乡居民提供均等化的基本医疗卫生服务。按照不同级别公立医院提供基本医疗服务的范围、标准、技术规范、价格标准等规定，加强监督指导，促进公立医院提供标准化的基本医疗服务。
2、优化卫生资源配置。按照全市区域卫生规划要求，坚持城乡统筹原则，有计划、分步骤推进公立医院结构布局的优化调整。重点发展市级医院为区域性医疗中心，使之具备三级医院水平，年开工建设市人民医院东部院区、市中医医院综合病房大楼、市疾控中心大楼和公共卫生医疗中心等重点项目，年规划建设市第二人民医院病房楼。强化王村等7处中心卫生院的建设，逐步将其建设成为基层医疗中心，其余镇卫生院要改变服务模式，完善服务功能，逐步建设成为区域内社区卫生服务中心。年底前，新建城市社区卫生服务站40所，新建或改造村卫生室298所，村（居）医疗卫生机构覆盖率达到100%。
3、界定各级医疗卫生机构的功能和职责。公立医院主要负责提供基本医疗服务和疑难、危重急症病人的救治，承担相应的教学、科研等任务，并负责对各镇、村医疗卫生机构的业务技术指导和卫生人员的进修培训。各镇卫生院主要负责提供基本公共卫生服务和常见病、多发病以及诊断明确的慢性病等综合诊疗服务，承担对村卫生室的业务管理和技术指导。村卫生室主要承担辖区公共卫生和基本医疗服务职责。
4、加强基层医疗卫生服务能力建设。巩固市、镇、村三级医疗卫生服务网络建设，继续实施市级医院对口帮扶镇卫生院工程，实施划片分区、包片诊治的措施，由市人民医院、中医医院分别对口帮扶14处、7处镇卫生院，从医院管理、医疗技术、人才培养等方面提升镇卫生院发展水平。加强市、镇、村医疗卫生一体化管理，严格落实镇、村“三制六统一”管理体制和村卫生室业务用房的集体权属，进一步增强村卫生室的公益性和服务能力。严格执行市级医院医务人员在晋升主治医师或副主任医师前到基层医疗卫生机构累计服务满一年的制度。
（二）建立完善分级诊疗制度。
1、建立基层首诊引导机制。实行基层医疗卫生机构“守门员”制度，引导病人首选到基层医疗卫生机构就诊，对符合转院诊疗的病人予以转院***。自年1月1日起，除疑难、危重急症病人的抢救外，一般诊疗首先应到各镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊。确定年1月1日至年12月31日为过渡期，过渡期内，在基层医疗卫生机构首诊就医的，提高城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗病人的报销比例，建立分级递增报销制度；过渡期后，未经基层医疗卫生机构诊疗直接到上级医院就诊的病人，在结报比例和结报金额上予以严格控制。
2、严格基层医疗卫生机构诊疗规范。明确诊治范围、转诊标准、工作流程，凡符合转诊***的迅速转诊，不得截留病人，延误诊治。进一步完善公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行双向转诊制度，一般常见病、多发病在基层首诊，疑难、危重急症病人通过绿色通道转诊到市级医院；在市级医院的康复期病人和需长期护理的病人转回辖区基层医疗卫生机构***。到年底，全市基本形成基层首诊、分级诊疗和双向转诊的医疗服务格局。
3、加快基层医疗卫生机构能力建设。通过加强基层实用人才培训、市级医院分片帮扶、扩大基层医疗卫生机构建设投资等手段，进一步提高基层医疗卫生机构服务能力和水平，引导病人合理就医，最终实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”，减轻大医院的就诊压力，逐步解决群众就医难现状。
（三）改革公立医院管理体制。
1、设立由市***府市长任主任，常务副市长、分管副市长任副主任，市发改、卫生、财***、机构编制、人力资源和社会保障等部门主要负责人任成员的市医药卫生管理委员会，负责制定全市医药卫生体制发展规划，以及涉及的有关建设、保障和医药安全等重大决策，全面负责全市公立医院改革工作。
2、成立公立医院管理中心。市***府委托市卫生行***部门履行出资人职责，在市卫生局设立公立医院管理中心，为隶属于市卫生局的正科级全额事业单位，执行市医药卫生管理委员会的各项决策；负责公立医院医疗服务质量和医疗安全管理；负责公立医院的成本费用控制、资产管理、财务监管；负责公立医院的绩效考核；负责公立医院的重大建设项目和大型医疗仪器设备的可行性论证审核。
3、推进公立医院院长职业化、专业化建设。认真贯彻《国家中长期人才发展规划纲要》要求，进一步完善和落实院长年度考评制度。制定落实院长任职资格、选拔任用、考核评价和问责奖惩等方面的管理制度，建立激励约束机制。加强绩效考核，考核结果作为院长选拔、任用、薪酬和奖惩的重要依据。
（四）改革公立医院内部运行机制。
1、深化人事制度改革。充分考虑社会需求、事业发展、人才结构和人才培养等多种因素，科学合理核定人员编制。建立健全以全员聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，实行按需设岗、竞争上岗、科学考核、合同管理。以专业技术能力、工作业绩和医德医风为主要评价标准，完善卫生专业技术人员职称评定制度。探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，将适用人员条件放宽到主治医师，增加多点执业的地点数量，引导医务人员合理流动。
2、完善分配激励机制。提高医务人员待遇水平，逐步解决部分人员收入过低问题。建立公立医院绩效评价体系，完善人员绩效考核制度，在全市医疗卫生机构（含全额事业单位）中全面实行岗位绩效工资。按照按劳分配和生产要素参与分配的原则，建立重实绩、重贡献、向优秀人才和关键岗位倾斜、自主灵活的工资分配激励机制，充分调动医务人员的积极性。年，试点医院要进一步完善绩效工资院、科二级分配制度，绩效工资占工资总额比例可达40%；完善科室综合目标管理与绩效考核体系。
3、完善公立医院财务会计管理制度。推行总会计师制。严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制。推进公立医院财务制度和会计制度改革，严格实行财务集中统一管理，加强资产管理，建立健全内部控制，实施内部和外部审计制度。
4、完善公立医院后勤服务管理。积极探索实施“四权分离”（审批权、采购权、保管权和使用权）机制招标采购各种物资，进一步降低物资采购成本。推进后勤服务社会化改革，变“养人”为“养事”。在医院后勤物流系统中广泛应用信息集成，建立配送中心。年起，在试点医院逐步建立完善精细化成本控制体系，通过医院信息化平台及实施物资供给的流程再造，对医院运行成本进行测算并全程监控，积极探索医院运行成本控制规律。
（五）加强医疗及服务质量管理。
1、加强医疗护理质量管理。健全和落实医疗卫生机构管理规章制度和人员岗位责任制，健全医疗质量管理组织，加强医疗质量安全评价控制，落实医疗质量安全责任制和责任追究制，完善医疗安全事件报告和告诫制度。推行疾病诊疗规范和药物临床应用指南，持续提高医疗质量，保障患者安全。扎实开展“优质护理服务示范工程”，探索实施科学的护理管理体制和运行机制，保障护理事业可持续发展。优先配备和合理使用基本药物，加强普通药物的配备使用管理。推广应用适宜技术，在加强规范和保障质量的基础上实行同级医疗机构检查结果互认，降低医疗服务成本。建立健全疾病诊疗规程，推动病种规范化诊疗，年在试点医院完善细化60个临床路径，并启动20个单病种质控。年推广实施卫生部制定的112个病种的临床路径。
2、改善医疗卫生机构服务流程。坚持以病人为中心，推进医疗卫生机构精细化管理，优化服务流程，提高服务效率。通过采取预约挂号、一站式服务、畅通急诊绿色通道、按病情分类诊疗等措施，努力缩短病人等候时间，方便群众就医。改善就医环境和医务人员服务态度，提高群众就医满意率。年下半年，在试点医院建立群众满意度电子测评系统，并逐步在全系统推广。
3、建立医疗行业风险防范与控制机制。进一步健全医患纠纷第三方调解机制。年完成“以风险保险为载体的医患关系第三方管理”模式，积极发展医疗责任保险，完善医疗纠纷调处机制，依法维护患者的合法权益。建立患者投诉管理机制，及时有效处理患者投诉和医疗纠纷，构建和谐医患关系。依法严厉打击“医闹”行为，维护和谐稳定的医疗环境。
（六）加强重点学科和人才队伍建设。
坚持科教兴医战略。研究制定重点专科建设规划，力争打造2个以上市级重点学科，提高疑难、危重急症的医疗救治能力和医学教学、科研水平。制定和实施人才队伍建设规划，加强高层次管理人才和专业人才引进培养，重点引进和培养一批在、市内处于领先地位的高层次人才，适当拉开高层次人才、学科带头人与其他人员的收入差距。积极组织住院医师参加上级举办的规范化培训，重点为市级医院培养专科方向的住院医师，为基层医疗卫生机构培养全科方向的临床医师。加强护理队伍建设，整体推进规范化护理水平。
（七）建立完善公立医院补偿机制。
1、改革以药补医机制。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和***府补助三个渠道改为服务收费和***府补助两个渠道。逐步取消药品加成，实现医药经济利益分开，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过提高医疗保障基金支付和增加***府投入等途径予以补偿。
2、加大***府财***扶持力度。建立完善公立医院基本药物零差率销售财***补偿机制，鼓励使用国家基本药物目录并实行零差率销售，对医院取消药品加成而减少的收入，由***府财***予以补偿。年使用国家、省基层基本药物目录达到医院药品总目录的20%，到年底，使用基本药物目录达到医院药品总目录的50%。
3、建立完善***府对公立医院的长效投入机制。
一是购买公共卫生服务。对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障***府指定的重大活动保障、重大传染病防治、紧急救治、救灾、援外、支农和支援社区等公共服务经费。
二是建立公立医院发展基金。***府负责公立医院及基层医疗卫生机构基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、在职人员保险和分级诊疗、总额预付等***策性亏损补贴；对中医、传染病、精神病、结核病、急救医疗、妇幼保健、采供血机构等在经费上予以保障和倾斜。
三是设立社会公益救助基金，对“三无”（无身份证件、无亲属、无支付能力）病人、贫困患者医疗费用等社会公益性支出和减免予以补助。
（八）严格控制医药费用过快增长。
1、改革医疗费用支付方式。积极探索实行医疗保险总额预付、按病种付费等支付方式的综合改革，完善门诊医疗费用支付制度，落实医疗救助、慈善助医的项目管理和支付制度。年，在加强***府指导、合理确定医疗服务指导价格、合理控制医疗卫生机构医药总费用、均次费用的前提下，逐步探索实行城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗总额预付、按病种付费等支付方式，建立完善医药费用合理、适度增长模式，控制医药费用不合理增长，从根本上解决过度医疗问题。
2、严格控制医药成本，降低医药费用。实行收费***策、收费项目、收费标准公示制度，加强对平均门诊人次费用、平均住院费用、单病种费用的分析、检测，严格执行“合理检查、合理用药、合理***”诊疗规范，控制药占比，所有费用公布上墙，实行门诊及住院病人费用清单制。
3、有效缩短平均住院日。以建立公立医院与基层医疗机构分工协调机制为支撑，推进临床路径管理，实施平均住院天数管理。严格按照相关制度及诊疗常规收治住院病人，确保医疗质量。年，试点医院年平均住院日控制在9.3天以下，年年平均住院日控制在8.8天以下。
4、规范公立医院医用耗材、试剂使用管理。制定医用耗材、试剂管理制度，建立使用常规，进一步规范医用耗材、试剂的采购、保管、使用，确保医疗质量，降低医疗成本，减轻病人的经济负担。对需要使用常规以外的医用耗材、试剂，必须征得病人签字同意方可使用，倡导使用国产试剂、国产耗材。
（九）加强医药卫生信息化建设。
按照市加快医药卫生信息化建设的实施意见，建立与市相衔接的信息交换、互联互通、资源共享的统一医药卫生信息平台；年，建立完善以“一卡通”服务模式和以电子病历为核心的公立医院信息系统，实现市人民医院、市中医医院医药卫生信息资源共享。进一步完善以居民健康档案为核心的基层（包括镇卫生院和社区卫生服务中心）卫生信息系统。通过优化市、镇、村三级医疗卫生信息网络，整合卫生信息资源，逐步实现医疗卫生服务机构之间、与医保（包括新农合）、药监等部门之间的业务数据相互交换共享，提高管理和服务水平。
（十）改革公立医院监督管理机制。
1、实行全行业监管。加强市卫生行***部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制。所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由市卫生行***部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实行全行业监管。
2、加强公立医院运行监管。市卫生行***部门要重点加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。健全财务分析和报告制度，加强公立医院财务监管。建立健全公立医院财务审计和院长经济责任审计制度。建立社会多方参与的监管制度，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。全面推进医院信息公开制度，向社会公开医疗服务项目价格、医务人员技术职称、绩效考核和评价结果等相关信息，接受社会监督。
（十一）加快推进多元化办医格局。
鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业。完善***策措施，鼓励社会力量举办非营利性医疗卫生机构。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医疗卫生机构税收优惠***策，完善营利性医疗卫生机构税收优惠***策。
三、保障措施
（一）加强组织领导。
理疗考试总结篇（7）
（一）总体要求。以***理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，遵循“上下联动、内增活力、外加推力”的原则，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和提升医院运行活力为切入点，统筹推进服务体系、管理体制、补偿机制、人事分配制度、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，促进县域医疗事业又好又快发展，切实缓解群众看病就医矛盾。
（二）主要目标。通过推进综合改革，使试点地区县级医院“以药补医”机制得到根本扭转，县域医疗服务体系进一步完善，服务能力有较大提高，医务人员积极性充分调动，医疗费用得到有效控制，医疗服务全面改善，医疗质量安全更有保障，人民群众看病就医更加便捷。力争到年底，各试点县（市、区）的县级医院全面取消药品加成；经过努力，尽快使试点地区县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。通过试点，形成县级医院综合改革总体思路和主要***策措施，为年实现县级医院阶段性改革目标打好基础。
二、着力推进补偿机制改革
（一）破除“以药补医”机制。取消药品加成***策，将试点地区的县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和***府补助三个渠道改为服务收费和***府补助两个渠道。除中药饮片和医院制剂外，所有药品实行零差率销售。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加***府投入等途径予以补偿。
（二）调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整”的原则，降低药品、高值医用耗材价格和大型医用设备检查、***价格，***府出资购置的大型医用设备按不含设备折旧的合理成本制定检查***价格，已贷款或集资购买的大型设备原则上由***府回购，回购有困难的限期降低价格。严禁医院贷款或集资购买大型医用设备。合理提高中医和诊疗费、***费、手术费、床位费、护理费等项目收费标准，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。医保支付***策要与价格调整相衔接。医疗服务价格调整总量不得超过药品差价总量，不得增加患者实际医药费用负担。省研究制定县级公立医院价格综合改革指导意见。试点县（市、区）以县域为单位，以年药品加成收入为基数，测算并制定价格调整方案，经市级价格主管部门审核，由县（市、区）人民***府报省级价格主管部门批准后实施。
（三）发挥医疗保险补偿和控费作用。县级医院要提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。患者个人实际医疗费用负担比例控制在30%以内。改革医保支付制度，充分发挥医保资金支付在控制医药费用和提升医疗质量、效率方面的作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的控制机制，积极推行病种分值结算等行之有效的总额控制结算办法，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况纳入分级评价体系。全面推行基金收支预算管理，实行总额控制。结合门诊统筹实行居民医保按人头付费、结合住院及大病保障实行按病种付费等复合式支付方式。科学测算和确定付费标准，建立完善医保经办机构和医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。医保支付***策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众合理就医，促进分级诊疗制度形成。
（四）落实财***投入***策。试点县（市、区）人民***府要大力调整财***支出结构，切实做到***府卫生投入增长幅度高于经常性财***支出增长幅度，不断提高***府医疗卫生支出占经常性财***支出的比重，同时增加对公立医院的投入。全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、***策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的***府投入***策。县级人民***府对所办医院履行出资责任，禁止县级医院举债建设。省财***加大对经济薄弱地区试点医院转移支付力度，支持和促进县级医院综合改革。
（五）规范药品耗材采购供应和使用。坚持“质量优先、价格合理”的原则，建立药品（含高值医用耗材）量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制。调动企业生产供应药品的积极性，大力发展现代医药物流，减少和规范流通环节，降低配送成本。各地可以在省级集中采购的基础上，积极探索能够有效保障药品及耗材供应及时、质量可靠、价格合理的采购供应办法。建立***府、部门与药品生产、流通企业谈判机制，合理压缩药品生产流通环节利润，用于发展医疗事业。坚决治理药品及耗材方面的商业贿赂。完善鼓励使用基本药物的***策措施，县级医院应当按规定优先配备、使用基本药物，提高基本药物使用比例。严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，深入开展抗菌药物临床应用专项整治。
三、进一步健全县域医疗服务体系
（一）明确县级医院功能定位。县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。主要为县域居民提供基本医疗服务，包括运用适宜医疗技术和药物，开展常见病、多发病诊疗，急危重症病人救治，重大疑难疾病接治转诊；推广应用适宜医疗技术，为基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。
（二）合理配置医疗资源。针对域群众主要健康问题，根据人口数量、分布情况和地理交通因素，制定县域卫生规划和医疗机构设置规划。合理设置县级医院，明确相应的床位规模、人员编制。原则上每个县（市）人民***府重点办好1所县级综合医院、1所县中医院、1所县妇幼保健院（所）。以县医院为中心完善县域急救服务体系，建立县域院前急救体系。在坚持公立医疗机构为主导的前提下，给非公立医疗机构留出发展空间，积极鼓励、支持和引导社会资本举办非营利性医疗机构。鼓励资源集约化，探索成立检查检验中心，推行检查检验结果医疗机构互认，以及后勤服务外包等。根据我省急救医疗、传染病、精神病、儿童、康复等专项医疗事业发展“十二五”规划，结合县域医疗服务需求和医疗卫生服务体系实际，可在县级医院挂靠县级急救医疗站、传染病、精神病、儿童和康复等专业医疗机构或病区，承担相应的诊疗任务。按照有关规定，合理设置乡、村两级医疗卫生机构，加强能力建设，努力构建县、乡、村三级合理分工、盖边沉底的县域医疗服务体系。
（三）建立上下联动、分工协作机制。积极探索以多种方式建立县级医院与基层医疗卫生机构、城市三级医院长期稳定的上下联动、分工协作机制。县级医院要发挥县域医疗中心和农村三级医疗卫生服务网络龙头作用，加强对基层医疗卫生机构的技术帮扶指导和人员培训，探索建立县级医院向乡镇卫生院轮换派驻院长和骨干医师制度，通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，形成优质医疗资源流动的长效机制，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。支持县级医院对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行专项培训和定期轮训。县级医院要与城市三级医院开展危重病例远程会诊、重大疑难病例转诊等工作。加强城市三级医院对县级医院的对口支援工作，努力提升县级医院管理水平、技术水平、服务水平。
四、加快提升基本医疗服务能力
（一）提高技术服务水平。认真落实《省县（市）综合医院评价标准与细则》等县级医院评价标准，推进县级医院标准化、规范化建设。编制县级医院重点专科发展规划，按规划支持县级医院专科建设。近期重点加强重症监护、血液透析、新生儿、病理、传染、急救、职业病防治和精神卫生，以及近3年县外转诊率排名前4位的病种所在临床专业科室的建设。开展好宫颈癌、***癌、终末期肾病血液透析等重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查转诊工作。对符合要求的县级医院，允许开展部分二、三类医疗技术。各地卫生和医保管理部门要组织县级医院根据本地实际情况和按病种付费的要求，制定实施适应基本医疗需求、符合县级医院实际、采用适宜技术的临床路径，规范医疗行为。
（二）加大人才培养引进力度。引导经过住院医师规范化培训的医生到县级医院就业，并为其在县级医院长期工作创造条件。逐步实现新进入县级医院的医务人员，必须具备相应执业资格。临床医师应当进行住院医师规范化培训。建立健全继续教育制度。积极培养或引进县域学科带头人。增强护理人员力量，医护比不低于1∶2。严格执行城市医院医生在晋升职称前到基层医疗卫生机构服务的制度，认真落实城市三级医院向县级医院轮换派驻医师和管理人员制度，加强对三级医院派驻情况的考核。可以从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。鼓励和引导城市大医院在职或退休的骨干医师到县级医院执业。通过***府给予***策支持、职称晋升、荣誉授予等措施，吸引和鼓励优秀人才到县级医院长期执业。经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才，合理确定财***补助标准，由省级财***支持，招聘优秀卫生技术人才到县级医院工作。
（三）加强信息化建设。按照统一标准，建设以电子病历和医院管理为重点的县级医院信息系统，功能涵盖电子病历、临床路径、诊疗规范、绩效考核及综合业务管理等，与医疗保障、基层医疗卫生机构信息系统衔接，逐步实现互联互通。发展面向农村基层的远程诊疗系统，承担对口支援任务的城市三级医院与所支援的县级医院之间年内要建成远程会诊系统。
（四）提升县域中医药服务能力。针对地方主要疾病，积极利用当地中医药资源，充分发挥中医简便验廉的特点和优势，提高辨证论治水平，并加强对基层医疗卫生机构的支持和指导，促进中医药进基层、进农村，为群众防病治病。加强县级医院中医服务能力建设，落实对中医医院的投入倾斜***策。
五、建立健全现代医院管理制度
（一）改革医院管理体制。推进***事分开，县级人民***府加强医院建设规划和监督，减少对医院的微观直接管理，合理界定***府和县级医院在人事、财务、资产等方面的权责关系。建立和完善法人治理结构，落实县级医院***法人地位和自主经营管理权。明确县级医院举办主体，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构。县级医院的办医主体或理事会负责县级医院的发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，院长选聘与薪酬制订，其他按规定负责的人事管理等方面的职责，并监督医院运行。院长负责医院日常运行管理。建立院长负责制，实行院长任期目标责任考核制度，完善院长收入分配激励和约束机制。
（二）优化内部运行管理。健全院内决策执行机制。鼓励探索建立医疗和行***相互分工协作的运行管理机制。建立以成本和质量控制为中心的管理模式。严格执行医院财务会计制度，探索实行总会计师制，建立健全内部控制制度，实施内部和外部审计。
（三）完善绩效考核制度。建立以公益性质和运行效率为核心的县级医院绩效考核体系。各地要制定具体绩效考核指标体系，把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率以及社会满意度等作为主要量化考核指标，由***府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同，建立严格的考核制度。考核结果与院长任免、奖惩和医院财***补助、医院总体工资水平等挂钩。
六、深化人事分配制度改革
（一）创新编制和岗位管理。根据县级医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素，科学合理确定人员编制。在制定和完善编制标准的基础上，探索实行县级医院编制备案制，建立动态调整机制。县级医院按国家和省有关岗位设置管理规定，在编制规模或备案编制内自主确定岗位，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用，逐步变身份管理为岗位管理。
（二）改革用人机制。落实县级医院用人自，全面推行人员聘用制度，规范聘用合同管理，建立健全以合同管理为基础的用人机制。严格人员准入管理，新进人员实行公开招聘，择优聘用。按照有关规定妥善安置未聘人员。推进县级医院医务人员养老等社会保障服务社会化。完善县级医院卫生人才评价和聘用办法，突出临床技能考核。
（三）完善收入分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术劳务价值。全面实行绩效工资制度，有条件的地方可适当提高奖励性绩效工资比例，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。
七、全面改善医疗服务
（一）加强医疗服务监管。加强卫生行***部门对医疗质量、安全和医疗行为等的监管，健全县级医院医疗质量安全控制评价体系。充分发挥医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导及监督制约作用，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。采用基本医保药品目录药品使用率及自费药品控制率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日及医保对象转外就医率等考核指标，加强实时监控，结果与基金支付等挂钩。加强医疗服务收费和药品价格监督检查。各相关部门要加强协作联动，加大对违法违规行为的查处力度。加强行业自律和监督，建立诚信制度和医务人员考核档案。实施公正、透明的群众满意度评价办法，加强社会监督。推进县级医院信息公开，及时向社会公开质量安全、费用和效率等信息。
（二）落实便民惠民措施。深入推进“三好一满意”窗口服务单位创建等活动，围绕降低就医费用、优化诊疗流程、改善就医感受等，实施一批易操作、见效快的服务举措，缓解县域居民看病就医矛盾，让人民群众尽快看到变化、得到实惠。建立以病人为中心的服务模式，实行预约挂号，推进志愿者医院服务，优化服务流程，改善服务态度和质量，实行基本医疗保障费用即时结算。完善患者投诉机制，加强医患沟通，构建和谐医患关系。
（三）推进医德医风建设。加强医疗卫生法律法规、规章制度和医德医风规范的学习教育，促使广大医务人员恪守服务宗旨、增强服务意识、提高服务质量。进一步健全医德医风管理制度体系，强化监督检查，严肃查处违法违纪违规的单位和个人，提高制度执行力。树立和宣传先进典型，引导和激励广大医务人员弘扬白求恩精神，全心全意为病人服务。
八、切实加强组织领导
（一）强化***府责任。各级人民***府要把县级医院综合改革试点作为关系深化医改全局的大事，摆上重要议事日程，确保认识到位、措施到位、责任到位、组织实施到位。试点县（市、区）人民***府要制定改革试点实施方案和配套文件，主要领导负总责，分管常务工作和卫生工作的领导具体抓，精心组织、周密部署，细化分工、落实责任。非试点县（市、区）也要主动参与县级医院综合改革，积极探索推进改革的有效形式和办法。
理疗考试总结篇（8）
对于初中生而言,考试是学习生活中必不可少的一部分。考试作为评估成绩和选拔人才的工具,对学生造成了一定的压力。考试焦虑是当个体遇到评估成绩的情境时,以紧张和忧虑的感觉、焦虑的思维,以及自主神经系统的激活为特征的一种使人不愉快的状态[1]。它不仅影响学生考试成绩的发挥,而且极大地制约学生的身心健康发展。对于缺少心理健康教育的乡镇中学更是如此。
因此本研究在对两所乡镇初中的部分学生进行抽样调查的基础上,分析不同年级、不同性别,以及是否住校等因素与考试焦虑之间的关系,并对这类学校缓解学生考试焦虑的干预方法提供指导性建议。
1.对象与方法
1.1对象
选取两所乡镇初中的学生为调查对象,共发放问卷300份,回收有效问卷279份。其中男生149名,女生130名;初一年级93名,初二年级104名,初三年级82名;住校生101名,非住校生178名。
1.2方法
1.2.1评估工具
SaraSon考试焦虑量表TAS中文版:TAS是目前国际上广泛使用的考试焦虑量表之一,中文版量表于1999年引入我国,该量表共有37个条目,按照“是”“否”回答,具体内容涉及个体对考试的态度,个体在考试前后的感受及身体紧张等状况,得分越高表明被试者考试焦虑的症状越严重。
1.2.2研究方法
采用《Sarason考试焦虑量表》[2](TAS)对两所乡镇初中的学生进行测试,测试时间为期末考试前一周。
1.2.3因变量指标
此量表中的37个条目均为1―0评分。对每个项目,被试根据自己的实际情况答是或否。评分时,“是”记1分,“否”记0分,但其中第3、15、26、27、29、33题6个项目为反向记分,即“是”记0分,“否”记1分。评分标准:TAS>20分为重度考试焦虑,TAS15分的则可视为已明显感受到了因考试而产生的不适感。结果用SPSS13.0软件包进行统计分析。
2.结果
2.1总体情况
表1显示,乡镇初中学生考试焦虑总体情况为:低焦虑水平的学生77人,占总人数的27.6%;中等焦虑水平的学生118人,占总人数的42.3%;高焦虑水平的学生84人,占总人数的30.1%;有明显焦虑感觉的学生176人,占总人数的63.1%。
2.2不同年级学生考试焦虑的比较
表2显示,从初一到初三考试焦虑的平均分呈下降再回升至最高点的趋势,对各年级的考试焦虑平均分进行One-way ANOVA的成组设计方差分析,得出F=4.65,p=0.01
2.3初中生考试焦虑的性别差异
表3显示,男生考试焦虑平均分为16.48,女生的平均分为17.52。对男女生的平均分进行***样本t检验,得出t=1.30,p=0.20>0.05,初中男女生考试焦虑没有显著性差异,但女生考试焦虑平均分略高于男生。
2.4初中学生住校生与非住校生考试焦虑的比较
表4显示,住校生考试焦虑平均分为18.60,非住校生的平均分为16.04,对住校生与非住校生考试焦虑的平均分进行***样本t检验,得出t=3.14,p=0.002
3.分析与讨论
3.1乡镇中学学生考试焦虑情况总体分析
从研究结果看来,总体上低度焦虑学生占27.6%,中度焦虑学生占42.3%,重度焦虑学生占30.1%,其中重度焦虑比率与卢欣荣[3]等研究报道的32%接近,这说明考试焦虑在乡镇中学中普遍存在。而明显感到有焦虑感觉的学生有176人,占总人数的比率高达63.1%。考试焦虑不但影响学生身心健康发展,而且影响学生考试成绩的发挥。初中生正处于青春期,个性尚未定型,可塑性大,因此在此期间进行心理干预,有利于培养学生良好的个性,合适自我期望值,正确坦然面对考试及挫折。对于心理健康工作的实施较为欠缺的乡镇中学则更应该加强心理健康教育,不仅要抓好学生的成绩,而且要注重学生全方位发展。
3.2不同年级学生考试焦虑的分析
初一、初二、初三学生考试焦虑得分存在显著差异,平均分表现为初二最低,初一其次,初三最高。介于这种变化趋势,我们认为:初一学生刚从小学进入初中,对于中学生活还未完全适应,因此考试焦虑相对较高;初二学生对于课程与各科考试模式相对熟悉,加之身心各方面发展更为成熟,且没有过多的外界压力,因此考试焦虑最低;初三学生虽然身心方面比初二学生发展成熟,但其面临着中考,因此升学、家长与教师等各方面压力导致他们考试焦虑比初一初二学生要高。当然还有许多其他因素导致这种趋势,这就要求教师要根据各个年级学生的发展特点、学习任务等合理地开展各方面教育。
3.3考试焦虑性别及是否住校的差异分析
统计结果显示,男女生考试焦虑得分不存在显著差异,考试焦虑平均分女生略高于男生。但王忆***等的研究发现男女生考试焦虑存在显著差异,黄高贵[4]等提出可能与研究对象和使用工具不同有关。
住校生和非住校生的对比发现,住校生的考试焦虑显著高于非住校生。这可能与乡镇中学对住校生疏于管理有关。初中生身心机制发展尚未成熟,而由于路途遥远又不得不住校的学生平时就缺少了父母的关心和指导,所以教师应该对住校生的教育工作更为关注,同时注意改善住校条件,使其在良好的环境中健康地成长。
3.4考试焦虑干预方法讨论
关于考试焦虑的***方法已经被广泛用于测验,关于考试焦虑也有完整的研究体系。Ergene指出早期关于考试焦虑的疗法旨在通过行为疗法降低生理唤醒水平。后来,认知疗法开始流行。近期的疗法趋向综合疗法,Sud[5]等认为有效的考试焦虑***方法包括:系统脱敏疗法、放松训练、认知重构训练、注意能力训练、个体模仿训练及学习技能训练,往往这些方法综合使用效果更佳。
综上所述,乡镇中学学生的考试焦虑确实严重存在,因此对这些学生进行心理健康教育刻不容缓。我们认为应该针对乡镇中学学生的实际情况与中学生身心发展的特点制定合理的心理健康教育课程,在学生身心健康发展的基础上更好地缓解其考试焦虑状况。
参考文献:
[1]Ergene,Tuncay.Effective interventions on test anxiety reduction[J].School Psychology International,2003,24,(3):313-328.
[2]张作记主编.行为医学量表手册(第1版)[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:213-218.
[3]卢欣荣,王忆***,夏薇等.哈尔滨市中学生考试焦虑影响因素研究[J].中国学校卫生,2005,26,(8):645-646.
理疗考试总结篇（9）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.041
中***分类号：R275.982.3；R291.5 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0132-05
Abstract：Retrospective multi-center study on medical records of Uyghur medicine diagnosis and treatment program of eczema was done. Demography， diagnostics， therapeutics， efficacy evaluation and nursing data and other information were collated and analyzed. With analysis and summary of the primary and the secondary symptoms， eczema was divided into four types：blood corruption type （Ofunetlengen Kan Tiplik）， blue colored yellow bile type （Zenggereng Sapra Tiplik）， abnormal black bile type （Hayri Tabii Savda Hilitlik）， and salty phlegm type （Shor Belgem Hilitlik）. Uyghur Medicine syndrome differentiation and efficacy evaluation criteria were established. Skin itching， lesion shape， and lesion area integral of patients were scored before and after the treatment， respectively. According to the improvement in symptoms of Uyghur medicine syndrome and life quality of patients， and the internal environment change， evaluation criteria for the efficacy of disease symptom combination were established. On this basis， in accordance with the technical requirements of the national new medicine assessment technology， the study developed clinical research guidelines for the treatment of eczema with new Uyghur medicine.
Key words：eczema；Uyghur medicine；diagnostic technique and method；clinical research guideline
湿疹是最为常见的皮肤疾病。据统计，湿疹在发达国家儿童中的发病率高达30%，在成人中的发病率约为10%[1]；且有研究显示，由于经济快速增长、环境急剧变化，发展中国家湿疹的发病率有增高的趋势[2]。湿疹是由多种内外因素引起的真皮浅层及表皮炎症，临床上急性期皮损以丘疱疹为主、有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，病情易反复发作。其病因尚不清楚，内部因素主要有慢性感染病灶、内分泌及代谢改变、血液循环障碍、神经精神因素、遗传因素等，其中遗传因素与个体易感性及耐受性有关；外部因素主要为由食物、吸入物、生活环境、动物皮毛、各种化学物质所诱发或加重[3-4]。目前西药的***方法较多，常用药物如抗组胺类、非特异性脱敏类、糖皮质激素类药物的疗效较好，但长时间使用类似药物会出现病情缓解欠佳的情况，初期控制病情效果较好，但停药后容易复发[5]。本课题组在对维医诊治湿疹的多中心回顾性调查基础上，研究制订维药新药***湿疹的临床研究指导原则。
1 临床试验研究要点
新药临床试验的主要目的是通过临床试验研究，探索或确认受试药物对目标适应症人群的安全性和有效性。湿疹病因病机相当复杂，包括内外两种因素的影响，而两者之间的关系又极为密切。设计时要综合考虑湿疹的临床分期，临床试验设计应将急性期、亚急性期和慢性期分开设计。分析患者的年龄、自身素质，湿疹的进展程度及发病部位，患部是否被感染，以往***过程中有无不良反应等，同时考虑湿疹患者存在的心理问题。因此，试验目的不同，临床试验设计也会有很大区别。临床试验前，应充分了解试验药物特点、研究基础、研究背景、研究阶段、研究分期，以及疾病的特点和既往临床使用情况，结合临床试验难易程度和临床实际，确定合理的临床试验目的。应关注药物临床试验目的与定位、诊断标准、纳入标准、试验设计与研究方法、***方案、疗程、安全性和疗效性观察指标、观察时点、疗效评价标准及统计学要求等。同时，临床试验设计应注重观察受试药物在同类药物中的作用特点，体现药物上市价值。
2 临床试验目的和定位
新药临床试验的首要问题是根据受试药物的立题依据和非临床研究结果，拟定临床试验的目的，确定以“证”为目标适应证还是以“病”为适应症，而后确定该药物的临床定位。湿疹的***原则是要掌握皮肤的炎症，即确定临床分期（急性期、亚急性期和慢性期），主要是缓解瘙痒，待症状减轻后通过延缓和减轻发作时间与程度，恢复并加强皮肤的屏障功能，使皮损恢复到正常。同时，容易复发是湿疹的另一个重要特点。因此，研究者应根据现行法规与技术要求，结合受试药物的立题依据、处方论证及其临床前研究结果，确定临床试验性质（证或病）及其目的，根据试验目的，依据临床研究一般原则，以确定药物的安全性、有效性观察为重点，进行临床试验设计。
3 诊断标准
3.1 西医诊断标准
本病的西医诊断标准、分型标准根据最新的相关标准。根据病程及临床症状的特点，湿疹可分为急性湿疹、亚急性湿疹及慢性湿疹。根据炎症动态演变，每个阶段都可以演变为其他阶段[6]。
3.1.1 急性湿疹 急性过程，可发生于身体任何部位，全身泛发或局限于一处，常对称分布。皮疹呈多形性，集簇成片状，边界不清。病处轻度肿胀，红斑、丘疹、水疱、瘙痒明显，因搔抓常引起糜烂、结痂等，渗出明显。
3.1.2 亚急性湿疹 急性病变炎症减轻、渗液减少后，病程迁延，仍然瘙痒，皮疹以丘疹、鳞屑、结痂为主，仅有少数丘疱疹和糜烂，或有轻度浸润。
3.1.3 慢性湿疹 可由急性或亚急性期湿疹反复不愈而成，亦可一开始即为慢性湿疹。皮损多局限于一处或多处，限局性或泛发性浸润肥厚，呈黯褐或棕素沉着，上覆以少量鳞屑或呈苔藓化。慢性病程，但常有急性发作。
3.2 维医证候诊断标准
本病的维医诊断标准、分型标准根据最新的相关标准。本标准参照《湿疹的***医诊疗指南》[7]制定。
3.2.1 异常血液质型湿疹 主症：丘疹、水泡、糜烂、瘙痒。次症：发展稍快，中度瘙痒，搔抓破坏皮损，很快扩散至周围，大量渗出呈偏红色，糜烂周围发红，搏动性胀痛，易感染，结痂、皮损有热感；眼结膜及巩膜潮红，自感内热，小便淡红偏黄灼热，大便硬结，舌尖偏红，苔黄腻，脉象宽硬，呈波浪型。
3.2.2 紫色胆液质型湿疹 主症：丘疹、水泡、糜烂、瘙痒。次症：发展快，剧烈瘙痒，搔抓破坏皮损，很快扩散至周围，渗出及结痂呈黄色；眼结膜及巩膜偏黄，口渴咽干，小便淡黄，大便硬结，紧张急躁，舌质偏红伴口苦，苔黄显白，脉象窄、硬、快。
3.2.3 咸性黏液质型湿疹 主症：丘疹、水泡、糜烂、瘙痒。次症：发病缓慢，多见于亚急性湿疹，有红斑丘疹、结痂、鳞屑、丘疹性水泡、少量渗出，缓慢扩散至周围或无，瘙痒较剧烈，皮损结痂；巩膜偏白发黄，小便色清，大便偏软，精神不振，舌质偏胖、苔黄偏白，脉象宽、硬、慢。
3.2.4 异常黑胆液质型湿疹 主症：丘疹、水泡、糜烂、瘙痒。次症：发展缓慢或无，多见于慢性湿疹，瘙痒，皮损边界清楚，黯红色，皮纹加深变厚形成扁平苔癣，有血痂、鳞屑；巩膜偏银色，手足发冷，口干，大便硬结，小便色淡偏蓝，睡眠差，舌苔发蓝、灰黯，脉象细缓。
证型判断：出现症状次数÷总症状次数×100%。证型判断依据：以出现症状最高，且出现症状次数至少占总症状次数的60%以上者确定为该证型。
3.3 量化标准
计算皮损形态、皮损面积、瘙痒等单项主要症状指标的分值及总分。总分=（皮损形态分值+皮损面积分值+瘙痒程度分值）×病期加权系数。
3.3.1 皮损形态评分标准 参考“湿疹面积及严重度指数”（EASI）评分法，将临床表现分为6项，即红斑（erythema，E）、丘疹（papulovesicular，I）、表皮剥脱（excoriation，Ex）、结痂（Crust，C）、苔藓化（lichenification，L）、渗出，每项临床表现按严重程度计0～3分，见表1。
3.3.2 皮损面积评分标准 皮损面积小者，按烧伤手掌记分方法估计，患者五指并拢时，单手掌面的面积占体表面积的1%计分，不足一个手掌面积按照0.5%计分。皮损面积广泛者，参考中国“新九分法”将成人人体各部分定为若干个9%。皮损面积的程度分值为0～6分，见表2。
3.3.3 瘙痒程度评分标准（见表3）
3.3.4 病期加权系数 正常计1分，急性期计2分，亚急性期计3分，慢性期计4分。
4 纳入标准
①符合湿疹西医诊断标准的患者。②符合维医诊断标准的患者。③确定临床分期（临床试验应将急性期、亚急性期和慢性期分开）。④18岁以上成年人。⑤知情同意，自愿接受***。
5 排除标准
①结核、肿瘤或其他基础疾病。②合并严重的心功能不全及肝、肾系统等严重原发性疾病（ALT、AST、超过正常值范围上限2倍，Cr超出正常值上限范围）。③近2周内服过类固醇药物和/或1周内服过维甲酸类药物或外用过类固醇制剂。④计划妊娠、妊娠期、哺***期妇女。⑤怀疑或确有酒精、药物滥用病史。⑥过敏体质（对2种以上食物或药物过敏者），或对本诊疗方案中药物成分过敏者。⑦根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动、精神障碍、沟通困难等研究者认为不适宜参加本次临床试验者。⑧近1个月内参加过其他药物临床研究或正在参加其他临床试验者。
6 病例的脱落及处理
①出现严重不良事件者，根据医生判断应该停止该病例临床研究。②研究中病情加重，或研究中出现了其他影响研究观察的病证，根据医生判断应该停止临床研究，疗效判定为无效，进入安全性评价集。③临床研究方案实施中发生了重要偏差，如依从性太差等，难以评价药物效应。④不愿意继续进行临床研究，向主管医生提出退出临床研究的要求者，或虽未提出退出研究，但不再接受药物或检测而失访者。⑤对脱落的患者，研究者应采取登门、预约随访、电话、信件等方式，尽可能与患者联系，询问理由、记录最后一次服药时间、完成所能完成的评估项目。
对因过敏或其他不良反应、***无效而退出研究病例，研究者应根据患者实际情况，采取相应的***措施。脱落病例均应妥善保存有关研究资料，既作留档，又可对其疗效和不良事件进行全数据集分析。
7 剔除标准
①病例选择不符合纳入标准或符合排除标准，而被误纳入者。②使用禁用药物、未使用试验药物。③在入组之后没有任何数据。
8 研究病例的终止
①研究中发生严重安全性问题（如出现严重不良反应或出现严重并发症或病情迅速恶化者），应及时中止。②研究中发现研究药物***效果差，甚至无效，不具有临床价值，继续进行下去会延误患者的有效***。③在研究中发现临床研究方案制订有重大失误，或方案实施有重大偏差，再继续下去难以评价***效应。④项目委托要求中止。
9 临床试验设计
9.1 设计类型
遵循随机、对照、盲法的临床试验原则进行临床试验设计。选择阳性药物平行对照时，阳性药必须具备充分的有效性证据，功能主治与试验药物具有可比性。
9.2 对照药选择原则
对照药必须是公认安全有效的法定药物。对照药主要根据受试药物临床试验的目的以及目标适应症进行选择。以“证”为临床定位，要选择符合维医辨证论治基础上的维药，考虑调理剂或成熟剂和清除剂，即在调理疗法或成熟和清除疗法基础上进行受试药物与对照药的可比性研究。以“病”为目标适应症的，应考虑受试药物与对照药在功能与主治上的可比性，可选择化学药或中药作为对照药。在双盲试验中阳性对照药与受试药物在形、味等方面差异较大时，可采取双模拟方法进行双盲设计。
9.3 疗程
建议急性期疗程为15 d，慢性期疗程为30 d，门诊或住院***。
9.4 合并用药/合并用药***方案的规定
以“病”为目标适应症的临床试验禁止加用其他***本病的中西药品。以“证”为临床定位的临床试验，按照维医辨证论治理论，考虑合并用药，规定成熟剂和清除剂合并用药***方案。同时试验期间应记录患者在受试期间合并使用的任何药物，并将药物名称、适应症、用药途径、剂量、开始和中止服药时间详细记录在病例表格中。
9.5 洗脱期
皮质类固醇口服者需停药2周，外用类固醇/口服维甲酸类药物者停药1周。
9.6 依从性
依从性=实际疗程÷设计疗程×100%。当依从性≥120%或≤80%时，病例将被剔除。
10 观测指标及观察时点
10.1 安全性观测指标
包括一般状况、生命体征（体温、呼吸、心率、血压），血、尿、便常规，肝、肾功能和心电***等安全性指标。每个试验均应根据试验药物作用特点、临床前毒理试验结果、可能出现的不良反应的临床表现、检测指标异常、严重程度及其处理措施，确定安全性观测指标，以便客观评价其安全性。
试验过程中应加强对受试者的保护，若出现不良事件和实验室指标的异常，应及时观察患者伴随症状，并及时复查、跟踪，分析原因，并合理地报告不良反应。应根据试验目的的不同，设计观测的时点。
10.2 疗效性观测指标
10.2.1 主要疗效指标 皮损形态、皮损面积、瘙痒等单项疗效指标。瘙痒面积、瘙痒程度、持续时间、发作频率、瘙痒缓解期、瘙痒对睡眠及工作的影响，以及用药后变化。记录皮疹面积、形态、性质、颜色变化情况，并对皮损进行观察照相。
10.2.2 次要疗效指标 次症变化情况如皮肤的其他症状、全身症状及维医证候症状等。
10.3 观察时点
①一般记录项目、生物学指标、诊断指标、病情程度、伴随疾病于研究前记录1次。②疗效性指标、合并用药、不良事件观察于***前（用药第1±3日）、***期间（用药第15±3日）、***后（用药第30±3日）各记录1次。③安全性检查项目于用药前、用药后各检查1次。④实验室检查异常数值经研究者判定是否属于有临床意义的异常；如***后异常且有临床意义者，应给予处理并及时复查至正常、***前水平或稳定，并填写不良事件表。
11 疗效与安全性评价
11.1 疗效标准
11.1.1 综合疗效 以皮损形态、皮损面积、瘙痒程度、病期加权系数的总积分计算出疗效率，分4级判定。计算公式：（***前积分-***后积分）÷***前积分×100%。痊愈：皮损全部消退，症状消失，积分值减少≥95%。显效：皮损大部分消退，症状明显减轻，95%>积分值减少≥70%。有效：皮损部分消退，症状有所改善，70%>积分值减少≥50%。无效：皮损消退不明显，症状未见减轻或反见恶化，积分值减少不足50%。
11.1.2 主要指标疗效 ①瘙痒。痊愈：完全不痒；显效：评分等级降低2级；有效：评分等级降低l级；无效：评分等级未下降或加重。②皮疹面积。痊愈：完全恢复正常皮肤或仅遗留色素沉着；显效：100%>皮疹面积（或个数）缩小≥70%；有效：70%>皮疹面积（或个数）缩小≥50%；无效：皮疹面积（或个数）缩小
11.1.3 ***医症状疗效 计算公式：（***前症状百分比-***后症状百分比）÷***前症状百分比×100%。痊愈：维医临床症状、体征消失；显效：维医临床症状、体征明显改善（***后症状百分比较***前减少70%）；有效：维医临床症状、体征均有好转（***后症状百分比较***前减少50%）；无效：维医临床症状、体征无明显改善（***后症状百分比较***前减少不足50%）。
11.2 安全性分析
采用χ2检验或Fisher精确概率法计算不良事件发生率，并列表描述本次试验所发生的不良事件；列表显示实验室检验结果在试验前后正常/异常的变化情况及研究结束时实验室检查结果异常且有临床意义者清单。
参考文献：
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理疗考试总结篇（10）
[关键词] 科研设计
健康网讯:
四川省中医药研究院 张 毅 研究员（610041） 提高临床疗效和学术水平是当前中医医疗亟需解决的问题，关系到"中医牌还能打多久"这个中医的命运问题。这个问题已经引起中医药管理部门和中医学术界的高度重视，所以，积极进行中医临床科研，不仅具有较大的学术价值，也有重要的历史意义。（一）科研目的 研究目的是整个临床科研所要研究和解决的问题，它是整个研究设计的核心。换言之，就是整个研究研究想要说明的问题、要达到的目的或目标。它是制定临床方案或研究计划的前提，只有围绕研究目的来制定临床研究方案和计划，才能达到预期的结果。研究目的将直接制约和限定着受试对象、处理因素、研究效应指标。1.确立研究目的原则和依据 (1)研究目的应具体明确，具有可行性，要结合中医药特点。一个临床研究宜围绕一个主要目的设计，一般不宜过多或涉及面过宽。 例：同样是***中风的药物，由于该病有中经络和中脏腑的不同，脑血管疾病分别有急性期和恢复期之别，在确定研究目的时，就不能笼统地"观察本药对中风的临床疗效"，而应当具体写明是观察本药对该病恢复肢体功能(或语言功能)的临床疗效，还是侧重在了解该药对急性期神志昏迷的改变或称为醒脑开窍作用，二者在临床设计上其受试对象、处理因素、效应指标的评价都是决然不同的。 (2)参照既往实验室研究。临床研究前的药效学研究证实已有的药理效用，可以在临床研究中进行设计。就是说临床研究目的应与药效学研究相对应。而临床前的毒理学指标对研究目的的确立也很有指导意义。一般在毒理学研究中的某些毒性反应，在临床研究中也应有针对性的设计观察。例：肿瘤的辅助用药中有升高白细胞及提高免***功能的药物，因为二者的临床疗程不同，前者一般在一个月之内，而提高免***功能的观察周期一般为2-3个月，如果慢性毒性研究没有达到要求的时间，在确立研究目的时就不能设计观察其提高免***的功能。 (3)参照处方组成功能特点或既往的研究工作基础。由于中药药理学的特殊性，其实验室的药效学研究对某些疾病来说，还不容易达到真实客观反映其药效的要求，有时候需要参考其处方组成和功能主治特点，或既往研究基础来确立研究目的。还要根据处方中有无十八反、十九畏或特殊毒性组成的药，在研究目的别指明安全性观察将要引起注意的内容。 (4)要注意听取专家的意见。有时候某个中药可能对几种疾病或多个方面都有一定作用，专家可能会科学客观地提出指导性的意见，或主管部门根据法律法规要求，对其做出某些限定。这些在确立研究目的时，均应予以充分关注。 (5)任何临床研究目的的确立，由于在人体进行，都应履行正规的法律法规审批程序，也不应延伸或扩展研究目的的范围。 2．研究目的表述 (1)首先在临床研究方案中要有专题进行表述，要十分重视其表述的内容。 (2)表述要具体明确。比如有的只写"为观察本药的疗效及安全性"就不够具体规范，本药是指什么制剂形式，对什么病证的疗效，哪方面的疗效（是防治的疗效，还是***改善某一症状指征的疗效，是辅助***的疗效还是合并用药的效果）等等，均不得而知，由于目的不明确，在研究设计时容易出现针对性不强，导致整个研究的失败或缺陷过多。 (3)研究目的表述，有时候可以突出地侧重在某些方面，不一定涉及面太宽，可以罗列几点。 如对某肿瘤用药的研究目的表述："①观察减轻放疗、化疗毒性的作用；②观察对气虚血瘀证候的***效果；③观察提高某种肿瘤患者免***功能的作用；④观察该药的安全性及不良反应"。有时也需要有针对性地特别指出某一具体方面，例如"观察某药的安全性及耳毒性作用和对皮肤的损害"等等。（二）病例 选择合格的病例，是临床研究的重要环节。病例选择涉及受试样本、合格受试者标准和受试病例的导入等内容。 1．受试样本 受试样本主要指接受临床研究的一部分个体病例而言。样本含量的大小一般依研究阶段和受试病种而定。如新药临床试验规定，Ⅰ期临床研究：受试例数一般为20~30例。Ⅱ期临床研究：研究组例数不少于100例，对照组例数与之均等；采取多中心临床研究，每个中心所观察的例数（指试验组）不少于20例；***药要求不少于100例。Ⅲ期临床研究：研究组一般不少于300例，对照组例数不少于研究组例数的1/3，采取多中心临床研究，每个中心所观察的例数不少于20例。***药要求不少于1000例。Ⅳ期临床研究：新药试生产期间的临床研究单位30个，病例数不少于2000例。但是对罕见或特殊病种可说明具体情况，申请减少研究例数。 在具体临床研究确定受试样本（分析研究结果时同样参照）时，应注意以下几个问题： 1.处理好样本与总体的关系。总体是同质的个体所构成的全体，总体所包含的个体数可以为无穷大，而且往往是设想的或抽象的。要研究总体的规律，不可能将总体的所有个体都观察到，而只能对总体中所抽取的一部分个体（样本）进行观察，并依据样本所得到的结果来推测总体的情况。例如，所有高血压病人都具有患高血压这个同质的特征，是一个总体；用某种新药观察***高血压病人100例，有效率为60%；我们所观察到的只是含量为100的一个样本，如果用这个新药***其他高血压病人，是否也会获得同样的效果呢？这就需要以样本的疗效来推测总体的疗效。而能否正确地从样本来推测总体，关系到研究结论正确与否的关键问题。 2.样本的选择要有代表性。代表性是指从统计学上讲样本的抽样应符合总体规律，即临床研究的受试者应能代表靶人群的总体特征，既要考虑病种，又要考虑病情轻重；所选的病种应符合药物的作用特点，在临床研究中药物的疗效能充分体现药物的药理作用；同时，在选择病情的轻重方面也不能偏倚，不能只选轻病人或只选重病人，更不能研究组选轻病人，对照组选重病人。 3.样本的含量应符合统计学要求。样本的大小是涉及研究结论可靠性以及最有效利用人力资源的重要问题。在实验设计中，若样本含量过少，所得指标不够稳定，结论缺乏充分的根据；若样本含量过多，会增加实际工作中的困难，并造成人力和物力的浪费。样本含量的大小应根据研究目的、使用此方法的对象的多少、不同研究阶段、研究目的及评价方法的难度而定，并应符合统计学的要求。从统计学意义上将，样本越大，越和总体的情况相接近，正确性越高；样本越小，抽样误差相应地越大，往往得出错误的结论。 但是，样本的含量往往依从于受试病种。例如降压药受试例数可根据上述不同研究阶段选择样本数，因为使用降压药的患者较多，而且评价方法简单易行。但***急性心肌梗塞的溶栓药则例数可以少些，因为溶栓***要求在急性心肌梗塞发病后6~8小时内进行，但病人发病后往往不可能及时就诊，再加上作***动脉造影准备工作，不能在6~8小时进行溶栓的患者比较多，且***动脉造影技术有一定难度，故
样本量可以少一些。 总之，样本含量的大小或受试例数的多少应按统计学要求和专业知识而定，并考虑研究目的、接受新药、新方法对象的多少、不同研究阶段和研究类型等因素。如果***特殊病种病例可以少些，如果是预防性药则例数应多。用于***的药则可以相对少些，估计不良反应发生率则例数应多些。具体例数应该通过统计计算得出。 2. 合格受试者标准 2.1诊断标准 中医临床科研的目标，既有***中医疾病、中医证候者，也有***西医疾病和临床症状者。所以，临床研究的设计要求其基本体例是凡以中医病、证为研究对象者，先考虑中医病证和证候的诊断标准。考虑到临床实际中，中医病证***往往参合西医疾病的诊断，所以在以中医病、证为研究对象时，如果中医病证与西医病名相对应，则应加列西医病名，并列出西医病的诊断标准及检测指标作为参考；如果中医病证不与西医病名相对应,则可不必列出西医病名。在以西医病名为研究对象时，则先列出西医诊断标准，同时列出中医证候诊断标准。 2．1.1西医诊断标准 西医诊断标准应采纳国内普遍接受的诊断标准，或权威性机构颁布之标准、全国性专业学会标准和一些权威性著作标准，以及国际上通用标准。对疾病有不同分型的要列出分型（或分期、分度、分级）标准。诊断标准原则上要公认、先进、可行，要求注明西医诊断标准的名称、来源（包括原作者和修订者）、制定时间和简要的使用说明，以及采用形式如等效采用或参照拟订。 2．1.2中医病名诊断标准 中医病名的诊断标准应分别参照各自现行的全国统一标准来制定，若无现行标准，可考虑参照最新版的高等医药院校教材制定，也可采用全国专业学会标准或国际会议等提出的标准。对疾病有不同分类的要列出分类（或分期）标准。同样，中医病证诊断标准原则上要公认、先进、可行，要求标明中医诊断标准的名称、来源(包括原作者和修订者)、制定时间和简要的使用说明，以及采用形式如等效采用或参照拟订。 2．1.3中医证候诊断标准 辨证论治是中医学术的主要特点之一。中药新药研制也必须遵循中医理论的这一特点，无论以中医病种还是以西医病种为研究对象，均离不开中医辨证。中药新药研究要突出中医辨证特色，体现中医的理论特点是必须坚持的一项原则，因此中医证候的诊断及观察对研究任何中药新药都是必备的内容。 中医证候的诊断标准也应分别参照各自现行的全国统一标准来制定，若无现行标准，可考虑参照最新版的高等医药院校教材制定，也可采用全国专业学会标准或国际会议等提出的标准。同样，中医证候诊断标准原则上要公认、先进、可行，要求标明诊断标准的名称、来源(包括原作者和修订者)、制定时间和简要的使用说明，以及采用形式如等效采用或参照拟订。 中医证候诊断标准的内容一般应包括主症和次症，并将主症和次症分别列出；要注意到中医舌、脉特征；为使观察指标的客观化，症状需分级量化。症状的分级量化应根据病症情况决定，分级量化要合理，应具有权威性和引之有据，并标明量化标准及标准来源。缺少公认标准而由研究者自行拟定的标准，应注意进行方法学和标准依据的综合考察，使其具有合理性、科学性和先进性，特别注意证候的特异性指标或特征性指标。例如，瘀血证的共性特征是刺痛，痛有定处，拒按，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。而根据不同病种瘀血发生的部位差异则在共性的基础上表现出该病种特有的证候特征。如冠心病心绞痛在上述基础上加胸闷、心痛的特征；血淤胞宫则有少腹痛、痛经、经血色黑有血块或闭经等特征。3. 排除标准 根据研究目的，可考虑以下因素具体决定某种中药新药临床研究的病例排除标准，如年龄、合并症、妇女特殊生理期、病因、病型、病期、病情程度、病程、既往病史、过敏史、生活史、***史、鉴别诊断等方面的要求。研究阶段不同，其病例排除标准也不一致。如新药Ⅰ期临床研究排除标准如下： ① 包括18岁以下的儿童和50岁以上受试验的人。 ② 健康检查不合格，肝、肾功能检查异常者。③ 经常使用其它药物或可能对研究药物过敏者。④ 妊娠期、哺***期、月经期，嗜烟、嗜酒者。⑤ 注意排除可能影响研究结果和研究对象健康的隐性传染病。⑤ 不能表达其允诺，如精神病患者，监狱中的犯人。4． 病例剔除与脱落标准： 按照统计学原则，全体受试者均应纳入统计处理，不得任意舍弃。因此，在研究设计时应明确规定病例剔除与脱落标准，以确保研究成功。 4．1 病例的剔除 不符合纳入标准而被误纳入的病例和虽符合纳入标准而纳入后未曾服药的病例，需予剔除。 4．2 病例的脱落 符合纳入标准而因某种原因未完成研究的病例，当属脱落病例。它包括受试者自行退出和医生认定受试者退出的病例。① 受试者依从性差。② 发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化不宜继续接受研究的病例。③ 盲法研究中被破盲的个别病例。④ 受试者自行退出的病例。⑤ 未按研究方案规定用药的病例。统计学分析时应结合实际情况处理，如发生不良反应者应计入不良反应的统计；因无效而自行脱落者应记入疗效分析；不能完成整个疗程者，是否判为脱落，应按研究方案中的规定处理。所脱落的病例不得超过病例总数的5%。超过5%，需说明脱落的原因；超过10%，研究结论不可信。5.病例的研究导入 受试者在临床研究前，应进行研究前的准备工作。如研究前受试者有服用与本研究相关的药物时，应停药。停药时间按照研究前服用药物的半若在停药洗脱期后符合纳入受试标准者，方可进入研究导入。
理疗考试总结篇（11）
中***分类号：C812 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）12-0-02
制定科学合理、简便易行的基本医疗保险支付方式，是保证基本医疗保险费用支付准确无误，控制医疗费用不合理支出，规范和引导医疗服务供方行为，确保参保人员基本医疗，保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。
一、国内外医疗保险支付方式改革现状
（一）国内积极探索多元化费用支付方式。我国对医疗保险支付方式改革进行了有益的尝试，采用的支付方式大多属于后付制。总体来看，后付制是付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有较强的经济刺激而不是经济约束，对患者又没有实行费用分担机制。
（二）国外主要采用按DRGs模式及总额预付制。从各国的医疗管理实践来看，由于以按项目付费为代表的后付费制度存在明显缺陷，一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度，而是逐步转向采用预付费制度。其中，按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明，DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长，还可以规范和引导医疗服务行为，激励医院加强内部管理。
从各国医疗保险的教训来看，医疗保险的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度原因。就我国的情况来看，总额预付制是计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业的社会公益性质相适应，也与医疗机构主要属于国有，且医疗卫生工作集中计划管理性较强的现状相适应。但我国医疗机构众多，按病种付费有利于减少定点医疗机构及医保机构的工作量，提高工作效率。
二、上海医疗保险支付方式改革与发展
（一）总量控制下按服务项目支付。上海市医疗保险制度改革以来，上海从1996年5月开始实施城镇职工社会医疗保险时，采用了“总量控制下按服务项目支付”的方式。针对医保基金支出增幅过大的趋势，2002年上海市医疗保险局成立专门的总控办公室，试行总额控制的支付方式，提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法，其要点是根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况，核定当年各医疗机构的费用总额；年度控制指标数分解到月，按月审核结算，低于指标数，按实支付，大于指标数，大于部分预留50%。2004年，为建立长效的医疗保险基金风险分担机制，维持医疗保险基金的收支平衡，上海市医疗保险局正式实行以总额预算为主，结合按服务项目付费、按单病种付费、精神病医院按床日付费等混合支付方式。
（二）创新开展DRGs医疗保险支付方式试点。上海市从20世纪90年代初期开始，持续推进医保改革，在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时，不断完善医保基金支付办法，逐步形成了以预算管理为主体，按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。上海市医疗保险从2004年起在二、三级医院中对部分病种实行病种支付制度。费用标准根据当时相应病种住院次均医疗费用现况调查结果的平均水平确定。到2011年，按病种付费已扩展到17个病种，取得了一定的成效。
表1 前15种病种的费用标准①
表2 后2种病种的费用标准
三、上海DRGs支付方式存在的问题
（一）医疗服务各方职能转换和利益调整问题。施按DRGs模式付费，必然会引发卫生领域的深刻变革，涉及***府卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整，医院运营模式的转化，需要站在全局的高度加以统筹协调。医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。据统计，目前按病种支付的手术人次仅占总住院人次的3.5%左右，费用仅占总住院费用的10%左右，影响了按病种支付的控制费用的效果。
（二）医院管理基础比较薄弱的问题。按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息，目前不少医院的管理基础比较薄弱，如病案信息不准确，出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高，疾病诊断和***随意性比较大，标准化程度低，成本核算不健全，费用和成本信息不完全、不准确，距离全成本核算和病种成本核算还存在较大的差距，增加了实施按DRGs付费的难度，2005-2008年，无论是二级还是三级定点医疗机构，部分病种次均费用均不同程度超过支付标准，需进一步研究支付标准的合理性。
（三）医疗服务质量下降。由于支付标准事先制订，医院可能会为了降低成本而在***过程中“偷工减料”，推诿重症病人。2005-2008年，无论是二级还是三级定点医疗机构，部分病种次均费用均不同程度超过支付标准，需进一步研究支付标准的合理性。
（四）费用转嫁及欺诈。部分医院为了转嫁费用，把本来该入院做的检查、化验都在门诊做，增加门诊费用；或者在疾病诊断和编码上投机取巧，故意夸大患者病情，让不需住院的患者住院***，或将一次住院分解为多次住院等。
（五）阻碍医学技术的发展。在按DRGs付费情况下，医院将会把主要精力放在如何降低成本、提高效率上，而对需要投入大量人力、物力和财力的新业务、新技术的研发缺乏热情，在一定程度上不利于临床医学的创新发展。
四、上海完善DRGs医疗保险支付方式的对策建议
（一）进一步强化***府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用。按DRGs付费是一项重大的卫生改革举措，需要***府在宏观层面上加强统筹。要继续发挥***府在加强领导、增加投入、制定***策、严格监管等方面的主导作用，逐步完善医疗价格定价机制、医院投入—产出及经济补偿机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配、激励和约束机制，医疗保险诊断审核和疗效评价机制，使付费方式改革走可持续发展之路。
（二）因地制宜，合理选择病种，扩大试点范围。目前，上海市医保信息库药品代码日趋完善，医疗服务项目代码正在逐步完善，定点医疗机构上传疾病代码及申报单病种程序逐渐规范，这些为上海市扩大医疗保险按病种支付试点范围提供了有利条件。因此，从上海市实际出发，应继续完善现行试点病种，同时可选择常见、多发、分类相对简单、临床路径较为清晰、医疗费用离散度较小的病种，扩大试点范围，积累经验，稳步推广。在试点过程中，可逐步将费用占住院总费用比例居前的病种纳入按病种支付试点，以推动按病种付费管理向控制费用、规范***方向发展。
（三）结合实际，明确病种细化程度。DRGs对医疗诊断分型、医疗信息系统和临床诊疗规范要求很高，就上海市医保管理现状，无论是定点医疗机构还是医保结算信息系统都难以达到DRGs的要求。作为过渡的按病种支付模式，疾病的组合方式应结合定点医疗机构和医保管理部门的运行状况，病种细化程度可由粗到细，对目前已试点的病种，按诊断明确性高、费用离散度小、界定和操作较为清晰等原则，减少细化层次；对复杂的病种，根据疾病的诊治行为，结合病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源消耗等因素，适度细化分类，使按病种支付组内差异不显著、组间差异显著。
（四）统筹考虑，合理制定病种的支付和结算标准。从逐步完善病种支付标准出发，继续改进现有病种支付标准的测算办法。对现行测算方法开展回顾性研究，根据临床诊疗技术，分析定点医疗机构实际发生的病种费用水平和分布规律，应用概率分析方法，进一步调整病种支付标准。同时，针对目前单一的病种支付标准，探索将病种分型、医院分级、***分类、效果分等与病种支付标准有机结合，形成多层次的支付标准，使病种支付标准更趋科学合理。根据具体病种的情况，采取不同的医保结算方式。对按定额结算的病种，要实行定点医疗机构对超额费用分担机制，研究结余费用的激励机制，促使定点医疗机构加强自我管理，努力控制医保费用；对按最高支付标准结算的病种，要研究差额产生的原因，确定合理的结算标准。
（五）利用信息技术，完善按病种支付的监管措施。1.规范病种申报程序和内容，提高病种申报的准确性。应充分利用已建立的住院诊断库，通过比对，发现定点医疗机构申报操作的问题；将试点病种申报纳入医保申报结算管理体系，通过制度化操作流程，提高病种申报的准确性。2.建立病种申报数据审核比对机制，规范病种申报数据。为避免病种申报流于形式，医保管理部门应建立严格的病种申报数据审核对比机制，建立医保费用结算报表的逻辑校对关系，促使定点医疗机构规范上传结算数据。3.建立筛选网络，确保结算准确。加强按病种支付的事后监督管理，以发现非信息统计性漏报病例和人工干预相关病例为目的，对相关费用构成进行分析，发现不合理收费问题，及时查处，以确保费用结算的准确。
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注释：
①试点病种费用标准采用住院次均医疗费用，即一次住院的医保支付、自负和分类自负费用的合计值，其中分类自负费用包括按规定由参保人员按20%比例分类自负费用