我优求知网层流手术室例1
层流净化手术室环境的管理
因层流系统并无消毒灭菌之功效，层流手术室其“无菌”环境主要是通过空气的“过滤”、“层流”以及室内维持“正压”状态来维持的。因此，层流手术室环境的管理必须强调以下方面。
严格人流、物流管理：①严格控制人员进出。②严格着装管理要求。③保持手术室“相对密闭状态”，保证室间空气的洁净度。④严格分离洁污流线，以保证洁净手术部空气的洁净度及流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。
控制手术间空气的温度：适宜的温度不仅使病人舒适，更有利于伤口的愈合。室内温度控制在22～25℃，湿度控制在50%～60%较为合适，不仅满足人体舒适度且又不利于室内微生物的生存。
强化卫生清洁管理：洁净手术部的一切清洁工作必须采用湿式打扫，在净化空调系统运行中进行，手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前后用清水、消毒液各擦拭1次。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫1次，使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。对空气灰尘粒子数、噪音、温湿度进行检测1次，并将结果上报备案。
减少各种污染的机会：各项术前准备工作在打开无菌包前进行。严禁在手术室间折叠各种布类敷料。
层流净化手术室人员管理
通过组织手术室全体护士和麻醉人员进行理论学习，明确层流净化手术室工作原理和环境要求，熟悉各级手术间手术适用情况。对手术医生也进行了层流净化手术间基本知识和操作要求的培训。严格规范护理人员行为和各项操作，包括以下几个方面。
设置严格的工作流程：设置严格工作流程，明确区分洁污流线是洁净手术室平面组合的重要原则之一。根据各班职责制定出严格的工作流程。
手术环境的调节与维持方面：由夜班护士于每日择期病人入室前30分钟开放空调机组，设定室温在22～25℃，相对湿度为50%～60%，术中由巡回护士根据手术医生和患者的需要随时调节室温；同时强调空气洁净度是必要保障条件，严格禁止在手术间抖动衣物布类，防止微粒在室间飞扬。
手术间物品的放置：我们根据手术间分类确定各专科常规手术间，再根据专科手术特点和要求常规备物，各手术间均制定物品放置标准示意***，专科手术间内物品相对固定。
手术室护工的管理首先要以人为本，提高护工的工作积极性。首先，必须重视管理对象的身心特点，采取切实可行的管理措施，尽量发挥卫生工人的积极性。其次应加强爱岗敬业教育，应将职业道德教育放在首位，采取谈心等具体形式帮助其树立正确的人生观，爱岗敬业，在平凡的工作岗位上实现自己的人生价值。再次应定期进行培训，考核合格后才能上岗。学习并遵守手术室规章制度，制定出护工工作职责和工作质量标准。
层流净化手术间运行管理
正确使用层流间：手术床应放置在层流天花网对应处，一切操作尽量在层流天花网对应处进行，避免在回风口开启无菌包。感染手术尽量安排在设有负压层流手术间，遇特殊手术进行特殊消毒。严格执行三通道线路:层流手术室的设计有三条出入线路，即工作人员出入口、病人出入口、污物出口。
控制清洁质量：洁净层流空调系统初次使用必须连续运行24小时，空气细菌培养两次合格方可使用。每次手术之前30分钟打开层流空调系统，接台手术中间间隔15分钟，使空调系统连续运行，尽量排尽上台手术污染的尘粒，保证手术间空气质量。定期专人检测空调系统运行情况，做好维护保养工作。每日于术前术后用0.5%速消净湿式去除门、窗、无影灯、输液架、器械台、脚踏板、地面、麻醉机等的血迹及灰尘。每周应扫除1次，包括天花板、墙壁和地板，尤其是抽风，回风口很易藏尘、藏菌要拆洗清洁定期检查更换，以防其本身受到污染。初效、中效过滤器每6个月更换1次，高效过滤器1～2年更换1次。回风口每周清洁1次，以确保尘埃过滤效果。
设备维护：为了保证室间的恒温恒湿，实行空调24小时开放，也可根据自己的实际情况在术前30分钟打开。手术间工程技术人员定期负责检查控制板上空调显示情况，负责净化空调系统的保养。每星期清洗初效过滤网1次，出风口1次，防止其本身受到污染。中效、高效过滤网的更换根据空气培养的结果，一般每2年更换1次。
讨 论
洁净手术室是一个多专业功能的综合整体，洁净手术室采用空气净化措施是将空气中的尘埃离子过滤、消毒，使细菌无载体传播。空气净化虽是主要矛盾，但更重要的是取决于手术全过程、全方位的护理质控。我们加强了对层流手术间的使用管理，使用至今仍保持良好的面貌，且每月的空气培养均达标。使用层流手术室，强化无菌观念和正规化管理仍然是医疗程安全的根本保证与要求，仍然是手术室工作之根本、之重点，只有当两者紧密结合起来才是趋于完美的。
参考文献
层流手术室例2
层流手术室；参观人员；菌落数；感染控制
19世纪20年代，大量伤口的感染给临床工作带来了众多麻烦，使许多成功的手术最终发展成为灾难性的后果[1]。为了防止此类事件的发生，英国著名医生约瑟夫·李斯特发明了消毒法，此后随着医学科技的发展由消毒防菌的时代跨入了无菌时代[2]。为了满足许多重大复杂手术的无菌条件要求，层流手术室应运而生。简单的说层流手术室就是一个空气过滤装置，将空气中的尘埃过滤，使细菌失去载体，从而有效的控制空气中的菌落数[3]。山东省汶上县人民医院于2012年建成了新的层流手术室，对层流手术室空气的菌落数进行定期的监测成为确保手术室洁净度的重要工作之一。虽然每月在静态下监测结果均达标，但在日常工作的实际动态状况下，特别是大量的参观人员进入手术室，部分参观人员无菌观念不强，频繁的进出各个手术间，对手术室洁净度的控制带来了非常大的难度。为了保证层流手术室真正的无菌状态，体现层流手术室的优势，作者将严格控制参观人员的手术间和未控制参观人员的手术间监测的空气菌落数对比分析，得出了参观人员影响手术间菌落数的结论。作者希望可以引起广大医疗工作者的重视。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院分别在百级、千级、万级三个级别层流手术室进行的手术各60例共180例进行研究。所有入选手术均为清洁择期手术无一例急诊污染手术。
1.2方法①研究方法：
将在三个级别手术室手术的患者再各分为控制参观人员组（控制开门次数在12次以下；人员流动数在12人次以下；简称为控制组）30例；未控制参观人员组（开门次数在12次以上；人员流动数在12人次以上；简称未控制组）30例。在手术前、手术开始后40min及2h分三次测定三个级别层流手术室的菌落数。②监测方法：手术开始前打开层流空调至少1h后进行空气取样，取样时禁止任何人员进入，关闭手术室门；在手术开始后40min和2h的时候分别进行取样。所有取样均取特定5个点，分别为正对送风口四角处各设1点，送风口中央位置正对处设1点，取样时间30min。取样采用营养琼脂培养皿[4]。
3讨论
根据中华人民共和国卫生部的医院感染控制要求，国内的二级医院一类手术切口感染率必须小于0.5%[5]。而接触传播、空气传播、飞沫传播是手术切口细菌感染来源的三大主要途径。控制手术室中一些不必要的人员流动是避免空气中尘埃飞扬的重要措施，从而降低手术的感染率。作者设计本课题就是为了验证手术室中不必要的人员流动降低了手术室环境的洁净度。
手术室的环境包含空间环境和人员环境两个方面，手术室空气中漂浮的病原微生物是导致手术感染的重要原因之一。现代化的层流手术室是保护空间环境的重要措施之一，它的基本功能是将空气中漂浮的病原微生物控制在安全的范围之内，让手术患者在手术过程中一直处于无菌状态。大量的研究和临床实践已经证明和肯定了在预防外源性感染方面现代化的层流手术室发挥了重要作用[6]。但是层流手术室也不是绝对的无菌，手术间人员的进入等诸多因素可能导致手术间空气中菌落数的增加，作者的研究通过观察监测手术前、手术后40min和2h的手术间中空气菌落数的变化发现，如果不去控制手术间开关门的次数和进出手术间人次数，尤其是开门超过12次，进出人次超过12人次，会严重的影响各级手术间内空气的洁净度，尤其会对高级别手术间（百级层流手术间）内的无菌条件带来非常不利的影响。作者发现手术开始后40min手术间的空气菌落数比手术开始后2h要高。原因与手术开始后的短时间内人员流动频繁和多次的开关门有关，这会导致手术室内空气的正压力减弱，造成暂时的气流紊乱，从而使空气中漂浮的尘埃及细菌数量增加[7]。作者同时发现手术开始后40min和2h两个时间点上未控制组手术间的空气菌落数比控制组明显增加，其原因主要是因为未控制组手术参观人员的人次增加，开关门的次数也相应增加，尤其是一些手术参观人员不脱自己的衣服而直接套参观衣进入手术间，并随意窜室，这种情况会将外界的尘埃、细菌等带入到层流手术间内，对手术间的空间环境造成污染。现代研究表明，无菌洁净手术间中的灰尘大部分来源于手术间内的人员，所以所有进入手术间的人员的净化显得非常重要[8]。作者建议：①手术患者穿着病号服一定要干净整洁，戴隔离帽，由专门人员接送进入手术室[9]。②严格按照手术通知单上填写的参加手术人员名单核对实际参加手术人员。严格控制手术参观人员为4～5人，对参观人员进行宣讲，禁止随意室内走动及窜室参观。③配备吹淋室，确保手术人员的洁净。④有电教室的手术室，应尽量安排手术参观人员到电教室进行参观，并安排人员讲解。如确需进入手术间参观的则必须更换消毒的洗手衣裤[10]。⑤巡回护士负责严格控制室内人员的数量和开关门的次数，当所有人员就位手术开始后，将手术间门锁定。以上的措施目的是为了减少人员因素造成的空气污染，从而降低手术的感染率，希望对大家有帮助。
参考文献
[1]李连丽.空气洁净技术在手术室的应用.吉林医学，2010，31（18）：1146-1147.
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[4]唐艳华，姜雅玲，周平，等.医疗器械清洗在医院感染中的重要性.中华医院感染学杂志，2010，20（15）：2251.
[5]王莉，刘玉馥主编.控制医院感染-现代医疗护理实用技术.重庆：科学技术文献出版社，2011：5.
[6]薛富善，袁风华.围手术期护理学.北京：科学技术文献出版社，2010：55.
[7]蔡奕娟.洁净手术部医院感染管理存在问题及预防措施中华医院感染学杂志，2011，16（9）：1039.
层流手术室例3
中***分类号：R472.3 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0069-02
手术室是医院的重要科室，手术室感染控制与管理是手术成功的关键。感染轻者给患者造成痛苦，感染重者则可危及生命，其结果直接影响医疗护理质量。层流净化手术室以其快速、持续、高效的空气净化可满足各类手术的环境需要，在减少空气的细菌污染，以及提高手术效率和质量方面起了很大作用。我院自2003年7月正式启用层流净化手术室以来，通过严格的人员培训和规范的管理，保证了手术环境的无菌要求和无菌效果，满足了各类手术需要。现将管理经验总结如下。
1层流手术室概念
层流，是指气流以匀速向一定方向输送，通过高效过滤器净化，呈流线状进入手术室内，再以等速通过手术空间后流出。手术室内的尘粒和病原微生物随气流方向被排出，不会在室内扩散。层流手术室采用空气洁净技术对微生物污染采取程度不同的控制，以达到控制空间环境中空气洁净度，适于各类手术之要求，并提供适宜的温湿度，创造一个清新、洁净、舒适、细菌数低的手术空间环境，使病人在手术时，组织受到尽可能少的损伤，并大大减低感染率，保证病人术后能更快更好地恢复。
2层流手术室管理
2.1手术室工作人员的管理要求
2.1.1组织工作人员学习
通过组织手术室全体护士和麻醉人员进行理论学习，明确层流净化手术室工作原理和环境要求，熟悉各级手术间手术适用情况。同时在新手术室使用前，对手术医生也进行了层流净化手术间基本知识和操作要求的培训，使手术医生也掌握了入室要求和手术室室间基本的操作规范。
2.2 工作人员入室要求
对进入洁净区域的人员要严格着装，穿着严格消毒过的专用衣裤和鞋，建立严格的入室人员登记制度，并限制手术间参观人数，每间手术间参观人数不得多于4人。手术患者一律穿干净的病号服，由交换车接送，戴隔离帽。
2.3设置严格的工作流程严格
洁净手术室内的人、物流是影响室内空气洁净度的重要因素。因此设置严格工作流程，明确区分洁污流线是洁净手术室平面组合的重要原则之一［1］。
2.4 规范护理人员行为和各项操作
根据各班职责制定出严格的工作流程，包括：巡回护士工作流程、洗手护士工作流程、连台手术工作流程、污染手术术毕处理流程、工友工作流程等。使大家工作起来有章可循、有序可查，提高了工作效率，同时保证了工作质量。
2.5加强手术室护工的管理
对护工进行培训，考核合格后才能上岗。学习并遵守手术室规章制度，制定出护工工作职责和工作质量标准。明确各自工作职责，保证不同区域的清洁用物合理区分，避免了交叉感染。
3层流手术室的环境管理
3.1保持手术间相对密闭状态，保证手术间空气的洁净度
层流手术室空气净化原理是由压缩机将过滤无菌的空气由天花板送入并将污染的空气由四周推出，手术间的压力必须始终处于正压状态，否则有可能导致污染空气的流入。加强护士对手术护理配合的主动性和预见性的培训学习，对手术所需的物品准备术前均提前做好、备足，工作有计划、有步骤，把与手术有关的日常物品固定在手术间壁柜内，可减少工作人员进出次数。手术人员及参观者进入手术室后，尽量减少走动，不可互串手术间。手术过程中保持前后门关闭，通向外走廊的门术中禁止打开，注意维持维持室间的密闭状态和净化效果。
3.2 控制手术间空气的温度
适宜的温度不仅使病人舒适，更有利于伤口的愈合。由夜班护士于每日择期病人入室前30min开放空调机组，设定室温在22℃～25℃之间，相对湿度为50%～60%。不仅满足了人体舒适度且又不利于室内微生物的生存。
3.3手术间物品的放置与清洁
固定各专科常规手术间，再根据专科手术特点和要求常规备物，且物品相对固定。每日于术前术后彻底清洁手术间的所有物品 包括墙壁和出风口。每周进行彻底清扫1次，每月再进行卫生大扫1次。严格区分无菌车和外出车，保证地面的清洁。洁净手术部的一切清洁工作必须采用湿式打扫。手术人员隔离鞋每日用消毒液清洗1次，出风口过滤网应每周冲洗一次，晾干后安装。
4层流手术室的手术间运行管理
4.1层流手术室一般采取局部净化的方式
故同一手术间内不同位置的空气净化效果是不同的，手术床应放置在层流天花网对应处，一切无菌操作尽量在层流天花网对应处进行。手术时注意保护出风口，防止合叶关闭，不得有物体遮挡。
4.2严格净化设备工作程序管理
医院应制定层流手术室设备运行管理制度。净化系统由专业技术人员管理，定期检查、维护。初效、中效过滤器每6个月更换1次，高效过滤器1～2年更换1次，以确保尘埃过滤效果。手术间工程技术人员定期负责检查控制板上空调显示情况，定期专人检测空调系统运行情况，做好维护保养工作。层流手术室在运行过程中的安全管理工作，是应该注意的重点［2］。
5 感染控制的管理
5.1洁污分流
层流手术室有3条出入线，一是工作人员的出入线路；二是病人的出入线路；三是器械敷料污物出口线。对于感染手术采用器械就地消毒后再出室，敷料就地打包注明污染种类的方法，保证了洁污分流防止了交叉感染。接送病人使用医用内外交换车，严格区分内外用车，保证室内地面清洁。通过加强对层流手术室的管理，可明显降低手术病人切口感染率，减轻病人痛苦，使患者早日康复。
5.2空气监测管理
定期检测层流系统功能状态，检测手术室空气洁净度指标，是医疗安全的根本保证。医院应设立手术室感染控制小组，专人负责感染监控工作。每月对手术室的空气、手术人员的手、物体表面、化学消毒剂进行细菌培养，监测净化效果，杜绝院内感染的发生。对空气灰尘粒子数、噪音、温湿度进行检测1次，并将结果上报备案。
5.3控制清洁质量
加强室内空气清洁度监测是减少手术感染的重要措施。每次手术之前30分钟打开层流空调系统，接台手术中间间隔20分钟，使空调系统连续运行，尽量排尽上台手术污染的尘粒，保证手术间空气质量。
6小结
洁净手术室是一个多专业功能的综合整体，空气净化虽是主要矛盾，但更重要的是取决于手术全过程、全方位的护理质控。我们加强了对层流手术间的使用管理，督促各级人员严格执行各项规章制度，全面提高医护人员防治医院感染的整体意识，同时通过科室自查与院感染办公室随机抽查相结合，通过各种监测查出不足，找原因，进行分析及时整改和总结，杜绝院内感染的发生，保证每月的空气培养均达标。先进的设备是无菌环境的条件，而严格科学的感染管理是实现无菌环境的保证。强化无菌观念和正规化管理仍然是医疗过程安全的根本保证与要求，仍然是手术室工作之根本、之重点。
层流手术室例4
层流手术室是指空气洁净度达到国家规定级别标准的手术室，Ⅰ级为特别洁净手术室：适用于关节置换手术、器官移植手术、心脏外科、脑外科及眼科等手术室中的无菌手术。Ⅱ级为标准洁净手术室：适用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科和普通外科中I类切口的无菌手术。Ⅲ级为一般洁净手术室：适用于普通外科（除去Ⅰ类切口手术）、妇产科等手术。Ⅳ级为准洁净手术室：适用于肛肠外科等手术。层流手术室内的细菌数及麻醉气体浓度低，可提供舒适的气流，手术室正压气流可以防止外来污染气体的进入。并使室内空气清新爽洁，工作环境更加舒适。一般情况下层流手术室无需使用物理或化学方法进行消毒，这样在节省了劳力的同时又免除了不良气体所带来的不良影响，有效降低了院内感染率。
2层流手术室存在的感染因素
2.1层流手术室的卫生较一般手术室要求更高，层流手术室层流进风口以及滤网未及时清洗和消毒，可影响手术室空气质量。
2.2有害气体来源最主要的来源是麻醉机泄露或排放出废余的麻醉气体，其次是化学消毒剂，如甲醛、84消毒液、过氧乙酸等；气腹机泄露的二氧化碳气体；骨科用的骨水泥溶剂甲基丙烯酸甲酯，以及电刀、激光等手术器械应用时烧灼组织所释放的有害气体都是严重的空气污染源。
2.3管理制度执行不严格、管理措施落实不到位
2.3.1医护人员的着装不符合要求，频繁的人流、物流进出手术间，手术间参观手术人员超出所规定的人员数量等。层流手术室人员过多流动及人员、物品的进出，可显著增加室内空气的尘埃与浮游菌，对室内空气的洁净度造成影响。
2.3.2对于进修医师、实习护生的管理、带教不严格，缺乏层流手术室基本知识和管理要求的培训，入室要求不规范，带教医师、护理人员的责任心不强，督促检查工作人员的执行情况不力，对违规行为未予以及时纠正及处置。
2.4净化过程不规范，室内温度及湿度未达到规定要求如：对于长时间不用的手术间应提前3小时开机，以提高空气洁净度，保证手术质量；接台手术需全封闭净化30分钟后才能使用；对于感染手术患者必须按规定进行清洁及消毒处理。手术室内应保持室温在22-25℃，湿度在50%-60%为宜，在手术开始之前应将室温调至以患者感觉舒适为宜。
3护理管理对策
3.1严格执行层流手术室的清洁、消毒隔离制度，加强人员管理明确各班职责，对卫生保洁员加强培训、严格要求，手术间应采用一用一清洁、一消毒制度，清洁工作均要采用湿式擦拭。强化卫生管理监督，回风口装置每周必须清洗2次并有记录，必要时可酌情进行更换。手术后的手术间需按终末消毒处理，并有责任人、执行人及保洁消毒记录。
3.2严格执行规章制度及操作规程，制定各班工作流程，不能等到患者推进手术室才打开净化空气系统，要求在上班前20-25分钟，由夜班人员开启净化空气系统。百级手术间提前15分钟，千级、万级手术间需提前25分钟。术中空调系统应持续运行，不能关闭，以便将有害气体及污染气体及时排除。
3.3合理安排手术顺序，遵循先无菌再有菌手术、先阴性再阳性手术的原则。对进入洁净区域的人员要严格着装，穿着严格消毒过的专用衣裤和鞋，建立并执行严格的入室人员登记制度，限制手术间参观人数，每间手术间的参观人数不得多于4人；参加手术人员到达指定的手术间后不得任意走动，巡回护士要充分做好术前准备工作，尽可能备齐用物，减少自动门开启频率。
3.4加强对进修医师、实习护生的管理，做好基本知识的培训工作。选择医德高尚、责任心强、临床经验丰富的带教老师，做到一对一严格带教，严防护理不良事件的发生。
层流手术室例5
我院于2002年引进美国博士伦Technolas-217型准分子激光手术系统,根据设备对环境的要求,我们安装了千级空气净化系统和恒温恒湿空气调节系统。作为我院第一个层流净化手术室,层流净化给我们带来了新的起点,对使用及护理管理者来说,如何对层流手术室进行管理和维护,是一个新课题。为了保证手术室内有良好的工作环境及如何减少室内空气污染,必须要有严格的管理制度,注意每个环节,加强管理,确保手术室空气的净化质量。几年来经过严格系统管理和探索,使激光系统性能保持正常发挥。现将有关体会总结如下。
手术室环境布局和管理
手术室虽然设计了非常先进的空气净化系统,但是我们不能忽视手术中全方位的管理,真正有效地保证手术质量。手术床放置在手术间净化区域的中心,保证手术区域和器械全处于净化区内,手术操作均在层流天花网对应处进行。设备仪器必须保证无尘,室内布局合理,室内保持相对密闭状态,物品放置固定位置,靠近手术区,减少手术中移动。手术室内无菌物品用不产尘包布,全部经高温消毒。
手术室的工作流程管理:手术时要严格按照功能流程,洁污流线进行操作。医护人员从工作人员通道进入,必须先换鞋再进入清洁区更衣戴好口罩帽子进入缓冲区,洗手穿手术衣入手术区域。病人换鞋再进入清洁区更衣戴帽子入手术准备间洗眼、点麻药入手术间手术。
手术室使用的规范管理
洁净手术室的使用应设立严格的管理制度,包括室内的温度、湿度、照明、空调机运行状况、音乐等。
层流手术室的人员控制:影响手术室空气中细菌密度的因素是多方面的,但在洁净手术室最大的污染源是医护人员,手术人员的活动是空气污染的主要来源,减少空气污染的关键措施之一是控制手术室内人员数量和活动,我们严格控制手术间最多人数不能超过5人(包括病人),不允许在手术间内参观手术,减少不必要的活动和人员流动。
手术日的管理:手术前一晚开启净化系统和恒温恒湿空气调节系统,保持恒温恒湿,温度控制在18～22℃,湿度控制在45%～50%。术前1天备齐手术物品,提前放入手术室进行预净化。室内物体表面及入室人员体表洁净度、清洁消毒是否彻底等均为增加尘埃和细菌的主要因素,要求病人术前一晚沐浴、洗头,严禁使用发胶、香水及化妆品。近视手术通常是连台手术,护理人员严格遵守操作规程,密切配合手术,各项操作稳、准、轻。避免使用挥发性强的酒精消毒,用005%碘伏行皮肤消毒。工作人员和病人均不允许携带手机进入手术室,术中激光发射时,严禁开门进出,因突然的反向气流可改变室内的温度和湿度,并增加尘埃,从而影响激光能量。手术完毕马上清理器械、污物,从规定通道送出手术室外清洗,晾干后消毒备用。
层流手术室的日常维护管理
手术室日常的管理:每天用稀释的洗洁精拖净地板,擦洗墙面、通风道、回风口及其他物品表面,每周用含氯消毒水拖净地板、擦洗墙面、通风道、回风口及其他物品表面(有效氯浓度500mg/L)。初级过滤网每月更换,中级过滤网每季更换,高级过滤网每半年请专业人员对送风量、噪音、室内正压检测1次,定期对净化系统的设备设施进行维修保养,根据手术量及人流情况1～2年更换1次。
定期监测:每月对手术室空气、手术人员的手、物体表面进行1次细菌培养。以保证达到规定的空气中细菌总数≤10cfu/m3的环境要求;物体表面细菌总数达到≤5cfu/cm2。
讨 论
准分子激光层流手术室环境洁净度、温度和湿度是准分子激光系统良好工作状况的重要保障,空气细菌检测也是衡量净化装置性能的一个重要指标,健全各项规章制度,是洁净手术室管理的关键,为了适应新型现代层流手术室的管理,我们制定了相应的规章制度及工作流程。如手术室无菌管理制度,消毒隔离制度,层流手术间管理制度、参观制度、清洁卫生制度,护士工作流程、保洁员工作流程等。通过采取以上的各项措施使准分子激光层流手术室的环境达到中华人民共和国卫生部于2002年11月制定的《消毒技术规范》要求。因此加强对进入手术间人员的控制和在室内的行为规范的严格管理,营造良好的手术环境,尽量减少空气污染,对保证手术质量具有积极意义。
准分子激光手术室工作人员不但要有高度的责任心,而且要有科学的管理方法和严格落实环境监测的质控措施,保证准分子激光手术设备能在一个良好的工作环境中运行,这样才能降低激光系统等能量衰减,保证手术的顺利完成。几年来,由于制度规范落实、措施到位、全员参与、自觉执行,使我们准分子激光中心的所有手术过程中未因环境的原因造成机器停机或引发术后感染病例的发生。为近视患者术后达到良好视力提供了更有效的保障。
参考文献
层流手术室例6
1人员管理
1.1对医护人员进行多方面、多渠道或人员分层培训，明确层流手术室工作的原理和环境要求，熟悉手术间的适用情况，从而严格医护行为和各项操作规范。
1.2制定相关的工作流程，明确分区并悬挂指示标志，如：划分无菌、急诊、感染手术间，连台手术按先一类再其他等规章制度。
1.3明确规定病员进出通道、工作人员通道、污物出通道，并分区合理、标志明显。
1.4手术间手术人员一经进入手术间后，不可乱串手术间，减少不必要的走动，手术需要的物品需提前放置并固定以减少在手术间走动的次数即可维持手术间空气气流的稳定，保证空气的洁净度。
2加强人员、物流管理
2.1工作人员进入限制区时走专用通道，进入前需要更换手术室的专用衣帽鞋裤口罩，严禁无关人员进入手术室，严格控制参观人员，对参观人员做到限距、限时、限地、限人（一般手术应小于3人，特殊手术应小于2人，新开展或感染手术不参观）。外出或离开手术室时需要穿外出衣或更衣。有上呼吸道感染者、面、颈、手部感染者一律不得进入手术室。每天更换衣帽鞋，如果污染需要立即更换。
2.2一次性医疗物品进入层流手术环境前要撤除外包装，并做生物检测，以减少污染。
3手术无菌物品管理
3.1无菌物品撤除外包装后，应分类、有效期限固定放置。手术间常用物品按固定基数、固定位置、使用期限放入物品柜内，同时物品固定专人添加，定期清查，高资耗材由专人管理并将送入所需要的手术间，这样减少护理人员出手术间的机会，以达到维持手术间密闭环境，空气的稳定，保障手术间环境的恒定。
3.2仪器设备按手术间相对手术专科分类，将设备相对固定，减少移动，避免空气产生乱流。
4运行手术间的管理
4.1运行手术间需要达到手术需求的环境，所以手术开始前30分钟开起层流，温度控制在22-25度，湿度控制在50-60%，因为在此环境下微生物不易生长和繁殖。减少院内感染的机会。
4.2连台手术1-2类手术需间隔20-30分钟，3-4类手术需间隔30分钟以上。
4.3每日晨在层流开起前、手术结束后应用湿布擦拭手术间物体表面，所使用的清洁用物不得混用，病员使用的对接车不得内外互换。
4.4空气监测，每周对空气、物表，工作人员的手部监测，对特殊感染手术使用过的手术间，按特殊感染手术术后处理后，需要经过院感部门监测合格后，方可使用。每月对手术间硬件：回风口，过滤器进行生物学监测，手术间动态生物学监测，及其他层流系统定时检查，定时更换，从多方面重视，以保证手术间空气的“无菌”状态，满足手术需求。
5加强硬件设施配置
5.1中央层流控制系统，可实事求是地动态了解手术间的情况。
5.2手术间配置电脑，电话，医护人员不需要频繁出手术间，即可了解病员信息，或者与其他科室的沟通，保证手术间空气的最大稳定性。
小结 通过以上的处理措施我院从2010-2011年未因手术室原因导致院内感染的发生，为此保障了手术环境的安全性，减少了医疗纠纷，提高手术护理质量满意度。
层流手术室例7
手术室是医院感染的高危科室之一，感染是外科领域中常见的严重并发症，手术室的感染控制直接影响着手术的成败，有效控制和预防是降低手术感染的基础。随着我院骨科手术难度.精度增大对手术室的感染控制与管理也提出了更加严格的要求。手术室医务人员只有提高对医院感染的认识才能更有效的控制医院感染。我院手术室自2010年11月～2013年11月使用百级层流洁净手术室进行骨科一类手术2065列无1例发生术后感染事件，现将经验介绍如下：
1感染的来源
①空气中的尘埃：手术部空气中的含菌量与切口感染发生率成正比。合理限制手术间进入人数及房间人员流动.开关门次数.及严禁打开通向污染走廊的门都将会减少术后感染的机会。②术中使用的物品：误用未灭菌的器械和敷料实施手术会造成严重的手术切口感染，手术器械.医疗用品.药物等在使用时应保证无菌状态，因此手术室应将对手术物品的灭菌流程和存放进行严格的管理和控制。③手术室工作人员着装不规范，手术前不严格执行外科手消毒，术中忽视无菌技术原则，不实施标准预防易给患者造成感染。④连台手术后，未及时清洁和消毒水平表面和所有手术物品也是造成患者感染的潜在因素。⑤抗菌素使用不规范，有预防用药指征的没有在切皮前0.5～2h内给药或麻醉开始时静脉给药，手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量≥1500 ml时术中没有追加一次抗生素。⑥手术野冲洗液温度过低，术中未保持患者正常体温。轻度的体温降低可以直接损害机体免***功能，减少皮肤血流和氧供，抑制组织对氧的摄取，研究发现围手术期患者低体温可增加伤口感染率。⑦所用的垫未做到一用一消毒，手术后未用0.1%的氯片水抹布擦拭垫，禁止在地上包或套垫，套垫时，动作要轻减少尘粒飞扬。⑧接送患者的平车未定期消毒，车轮及车上物品未保持清洁，接送隔离患者的平车未做到专车专用，用后未严格消毒。⑨拖布未区分专用，每个拖布清洁面积超过20㎡，清洁过程中未随时清洗拖布或一个拖布连续擦拭两个不同手术间。
2手术室环境管理
①环境的洁净程度与手术部位的感染有一定关系，严格管理百级层流洁净系统。定期对净化系统的设备、设施进行维护保养。初效过滤器、中效过滤器每6个月更换1次；高效过滤器2～3年更换1次，每6个月检测阻力，若阻力值达到90%以上时需及时更换，每6个月对室内回风滤网清洗一次，对净化空调箱内部清扫1次，回风口过滤板清洗1次/w。手术前1h运转净化空调系统，百级手术间术前15min打开房间净化系统，室温保持在22～24℃，手术间相对湿度保持在40～60﹪。②百级手术间层流为***净化空调系统，送风速度快，风量大，运行中工作区截面平均风速0.25～0.30m/s，保持无菌环境较彻底，可将室内空气细菌含量控制在≤10cfu/m2以下，每2w对房间进行监测，发现异常及时处理，严格区分洁净物流线和污染物流线。③做好手术灯的清洁工作，手术前30min及手术后应湿式清洁，确保无尘无污迹。手术中为防止巡回护士调整无影灯光源跨越无菌区域可使用已灭菌的灯柄由手术大夫自行调节光源。④保持手术床和附件的清洁与消毒。
3手术室人员的管理
① 洁净区内严格执行手术室的着装要求。穿专用衣裤，将上衣扎入裤中，自身衣服不得外露；除去身上所有饰物；戴好专用手术帽和口罩。② 手术团队各类成员的手是手术切口感染的潜在来源。通过正确的洗手、有效刷手、穿戴手术衣和手套才可对细菌形成有效屏障。手术人员要严格执行有效的洗手制度，洗手消毒是控制医院感染最重要的措施之一，通过机械性的洗刷及化学消毒的方法，尽可能的刷除双手及前臂的暂住菌和部分常驻菌，实施定期检测，保证工作人员手指带菌数不超过5cfu/㎝2。穿全遮盖式手术衣：手提衣领抖开，两手提住衣领，衣袖向前位将衣服展开；使衣的内側面面对自己，轻抛手术衣，双手顺势插入袖中，两臂前伸不可高举过肩，也不可向左右侧撒开以免碰触污染；巡回护士在穿衣者背后抓住衣领内面协助拉好后袖口，系住衣领后带；戴好无菌手套后，解开腰间布带，将右侧长襟上的腰带递给巡回护士；巡回护士手持无菌持物钳夹住腰带，将腰带绕于背后，使手术衣的长襟遮盖内内，将腰带再递回给器械护士，器械护士系好腰带。闭合式戴手套法：穿手术衣时手不伸出袖口，右手隔衣袖取左手套，将手套指端朝向手臂拇指相对，放于左手衣袖上，两手拇指隔衣袖插入手套反折部并将之翻转包裹于袖口；手伸出袖口顺势插入手套，同法戴好右手手套。③严格控制手术间人员数目，不同面积的手术间进入的人数应限制在：40～50㎡ 12人，30～35㎡ 10人，25～30㎡ 8人，20～25㎡ 6人，减少人员走动与开关门次数，避免造成气流紊乱而影响层流手术室对空气的净化。参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储备间，感染手术不得参观。④患者的管理：患者穿病号服平车推入手术室，在病房做好手术区域皮肤的准备工作；术前不宜剃除毛发，除非毛发在切口周围干扰手术进行，手术切口在会、腋部、其毛发不宜在术前剃除，应在手术当日用电动发剪去除，避免剃刀剃除毛发损伤皮肤，破坏皮肤的屏障作用增加了较深皮肤层细菌的定植，增加手术后感染的危险程度。手术安置好后，进行皮肤消毒，消毒时必须按照规定的方向擦拭，消毒范围以切口中心向四周扩散15～20㎝以利于手术的安全性，有可能延长切开的手术应扩大消毒范围，避免手术区外皮肤污染手术区。
4外来骨科器械的管理
由2名经验丰富、责任心强的N3级护理骨干负责器械的管理，对所有外来骨科器械都要重新清洁灭菌。大包骨科器械要进行分解灭菌，对于不耐高温、高湿的骨科器械则采用环氧乙烷进行消毒灭菌；有外包装的物品必须拆除外包装后放入手术部物品存放间，分类摆放使用。
5医用垃圾的管理
骨科术后所用的布类敷料、一次性物品、污水等如不严格科学管理将会造成医源性感染，术后护理人员要按规定要求将垃圾分类放置，不得混放。待手术结束后通过手术间通向外走廊的门传递出去，由专人负责收取，进行终末处理。
6肝炎、结核、艾滋病抗体阳性患者的管理
①手术间门口悬挂隔离标志，使用一次性或耐高压物品，术中禁止参观，避免交叉感染。②术中使用的电钻、除颤器等贵重物品用氯片水擦拭后放置30min再用清水擦拭，在封装好消毒。金属器械注明感染种类，送供应室后放入0.1%氯片水中浸泡30min再用清水洗，擦干上油后高压灭菌。②吸引器内的血水配成0.1%的氯片水浸泡30min再倒入感染污水池中。③手术后所用的一次性物品装入专用的双层塑料袋中，袋外贴感染标记贴。④巡回护士要用0.1%的氯片水抹布擦拭所有物体表面。⑤卫生员用0.1%的氯片水拖地，拖布专用。
7特殊感染手术的管理
①安排在负压手术间，手术间门口悬挂特殊感染表识。②术中禁止参观，凡进入手术间人员进入后不得随意外出。③手术间内外分别设置两名护理人员。医务人员必须采取标准预防隔离措施，参加手术人员手臂不得有破口，带双层手套，穿隔离衣裤，穿高筒靴。④手术室内设备力求简单适用，物品尽量一次性准备齐全，术中需要增加时可由手术间外的巡回护士递入，术中尽量使用一次性物品，用后焚烧处理。⑤手术间外应准备消毒手用的0.1%过氧乙酸一盆；手术后更换的衣裤鞋；包污染敷料用的大单和红色塑料袋；熏手术间用的过氧乙酸或甲醛；接患者的平车上铺一次性中单，一次性床罩。⑥手术后器械应先高压灭菌处理后再按常规清洗流程处理。⑦手术鞋用0.1%的含氯消毒液浸泡消毒；手术间地面及物体表面用0.1%的含氯消毒液擦拭消毒；吸引器及污物桶用0.2%的含氯消毒液浸泡消毒；送患者的平车推至手术间用0.1%的含氯消毒液擦拭消毒。⑧切除的组织及肢体装入红色塑料袋内，贴好标识焚烧处理。⑨手术人员离开手术间时将隔离衣、裤、鞋脱在手术间，用0.1%的过氧乙酸溶液消毒手后离开房间。⑩ 手术间进行空气消毒，用过氧乙酸1g/m2加热熏蒸，湿度为70～90%，密闭24h，或用甲醛1ml/m3，与高锰酸钾按6：1配置密闭熏蒸。手术间开封后彻底打扫卫生，空气培养合格后方可使用。
8体会
21世纪是质量的世纪，管理者应重视质量管理。要想使手术感染的发生率降低，有效控制感染的发生，所有工作人员必须严格执行各项规章制度、强化无菌观念、严格无菌操作、认真执行手卫生规范，不断更新医院感染控制知识。医院管理者需要制定各项规章制度、操作规程、质量控制标准、和考核方法做到有章可循、定期检查、督促实施，采用PDCA循环法作为基本工作方法对骨科洁净手术间的各个环节进行科学化、合理化的管理和控制，不断总结经验，从经验型管理向科学性管理转变，从而提高手术室工作质量。
参考文献：
层流手术室例8
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手术室是一个对空气质量有着特殊要求的高危场所，手术室空气洁净度直接影响手术切口的愈合等级，有研究表明，当空气中浮游菌总数达700～1800 cfu/m3时，手术切口感染率显著增加，若降至180 cfu/m3以下，则感染的危险性大为降低[1]。目前世界发达国家和国内大医院多采用层流进行手术室空气净化，但由于安装与使用层流装置的费用昂贵，在我国现有条件下尚难普及，国内大部分中小医院手术室仍属于非层流手术室，如何有效提高这些手术室的空气环境质量，减少因空气污染造成的术后感染，一直是人们关注的课题。本文就非层流手术室空气消毒方法综述如下。物理消毒法
1.紫外线照射法
紫外线照射消毒是一种传统的空气消毒法，操作简便，省时省力。此法主要是通过紫外线的辐射损伤和破坏核酸的功能使微生物(细菌、病毒、芽孢等病原体)致死，从而达到消毒的目的。同时，紫外线通过空气时，使空气中的氧气电离产生臭氧，加强杀菌作用。Www.133229.coM选用紫外线消毒法应每间手术室安装30w紫外线灯4支，距地面2～2.5 m，辐射强度>75 μw/cm2，照射时间1 h，每次紫外线消毒后要常规登记灯管使用时间[2]。陈彦玲等[3]报道准分子激光手术室紫外线照射空气消毒后12 h内，空气细菌数较照射前明显减少，符合卫生部颁布的手术室空气细菌数标准(细菌数<200 cfu/m3 )。但是紫外线可损害眼结膜，致皮肤红斑，使人疲劳等不良反应，在消毒过程中产生的臭氧对眼睛、黏膜和肺组织都具有很强的刺激和损害作用，并可引起呼吸道过敏甚至呼吸抑制，因此用紫外线消毒空气时人员必须离开。紫外线对空气的消毒是一过性的，虽然消毒后即刻达到ⅱ类手术间标准(≤200 cfu/m3 )，但由于术中不再持续消毒，随着手术的开始，菌落数持续增加，消毒效果明显下降。冯立报道[4]紫外线消毒后手术室空气洁净度明显提高，但随患者、工作人员、手术推车的进入，空气洁净度下降;手术开始时，手术人员消毒手术野、刷手消毒穿无菌衣、巡回护士打包、准备无菌物品，室内外走动频繁，增加了空气流动，致使空气洁净度进一步下降，手术60 min以后不能达到ⅱ类手术间标准。同时紫外线消毒受距离、灰尘、温度的影响。认为紫外线消毒不宜用于进行空气洁净度要求高的手术，只适用于时间短的一般小手术的室内消毒。
2.过滤除菌法
过滤除菌就是人工使含菌气体通过有效滤器后，微生物阻留在滤器或滤板上，从而起到除菌作用。医用除菌消毒空气洁净器是近年来常用的一种过滤除菌消毒方法，其优点在于细菌等微生物流经高压静电场时被杀灭，再通过活性炭的过滤，使已消毒的洁净空气从出风口排入室内。正常工作状态下，合适的面积和体积的手术室室内空气，每小时可通过该机器进行3～4次交换，具有室内正压层流的作用。唐艳琴等[5]报道使用空气洁净器30 min后手术室室内自然菌清除率为94.1%;刘小玲等[6]通过对4家不同医院手术室使用医用除菌消毒空气洁净器进行空气消毒的对照观察，其动态空气消毒效果令人满意。空气洁净器大量利用活性炭、负离子发生器等吸附细菌，产生的高浓度正离子能渗透到细菌内部，导致细菌死亡。在除菌消毒的同时，还具有除尘、除臭作用，非常适合基层医院无层流装置的动态环境下空气消毒。但在使用空气洁净器时必须注意摆放位置及按房间空间面积设置台数，并要注意控制人员进出和更衣、换鞋等，方能取得更佳效果，否则也会降低除菌效果。
3.高压静电吸附除菌法
高压静电吸附除菌法是利用离子体电场形成4000 v高压，将通过机内空气中的各种粒子吸附在机器内一块表面极为光滑的金属板上，在该金属板的前面安有一盏紫外线灯，该灯管发出的紫外线照射到距离仅有10 cm的金属板上，将吸附在金属板的微生物杀死，从而达到消毒的目的。陈惠珍等[7]研究表明，在温度为20℃～25℃、相对湿度50%～70%的条件下，高压静电场消毒器运行30 min对室内空气中白色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的除菌率分别达99.96%和99.97%，运行60 min对枯草杆菌黑色变种芽孢的除菌率为99.23%。陈培玲[8]通过观察显示，在室内有人工作的情况下， 高压静电空气消毒器持续运行可使空气中细菌总数保持在200 cfu/m3以下，符合医院ⅱ类环境卫生标准。高压静电吸附除菌运行时噪音小，电场采用金属材料，可方便抽出清洗反复使用，使用成本低，因此可广泛应用于中小手术室的室内洁净。
4.纳米光催化消毒法
纳米光催化空气消毒器的消毒原理，是通过纳米半导体氧化物材料的高能量子激发和光催化反应实现高效灭菌消毒，其杀灭病毒、病菌的原理是使其细胞壁和细胞膜被氧化***，酶失活，干扰蛋白质的合成，强氧化力还可破坏dna的双螺旋结构。纳米光催化空气消毒器不仅可以在无人环境下使用，也可以在有人环境下或手术中持续消毒。 王敏等[9]分别测定纳米光催化消毒法在手术室有人、无人状态下的消毒效果，结果在无人状态下，纳米光催化空气消毒器与紫外线消毒手术间1 h后，空气中自然菌的平均清除率分别为88.9%、89.7%;消毒后菌落总数分别为63.9、75.0 cfu/m3;在人员活动状态下，纳米光催化空气消毒器持续消毒，手术进行30、60、120、180 min菌落总数分别为26.6、92.2、150.0、155.3 cfu/m3;而紫外线消毒法菌落总数分别为150.2、166.7、355.1、738.4 cfu/m3。说明纳米光催化空气消毒器在无人及人员活动条件下均可保证空气菌落数在较低水平，明显优于术前紫外线消毒方法。
化学消毒法
1.中草药熏蒸消毒法 中草药熏蒸是人们热衷寻求的安全无毒的空气消毒方法。研究证明，纯中药熏剂或喷雾剂都可以有效杀灭空气中细菌繁殖体，实际应用效果与紫外线无明显差异[10]。王泸渝等[11]研究表明，苍术1000 mg/m3，烟熏6小时即可达到良好的消毒效果，菌落数明显减少，符合普通手术室小于200 cfu/m3的标准，用到1500 mg/m3效果更佳。黄美华等[12]应用艾叶与苍术熏蒸消毒法，按艾叶、苍术各1 g/m3计算，加清水浸泡30 min后置电锅内，不加盖。将电锅移至室间中央，加热煮沸后并持续加热，关闭门窗熏蒸1 h，能达到消毒效果。熏蒸时中草药的挥发油和有效杀菌成分随蒸汽散发于空气中，使尘埃沉降，既净化了空气又起到了消毒作用。中草药熏蒸空气消毒具有价廉、消毒效果理想、克服了甲醛等化学药品熏蒸消毒时产生的不良影响，因此特别适宜于基层医院的使用。
2.过氧化物气溶胶消毒法 常用过氧乙酸和过氧化氢气溶胶喷雾进行空气消毒,能高效、迅速杀灭各种微生物。采用雾化消毒剂气溶胶与湿式喷雾法或消毒剂熏蒸法相比可节省药物, 如过氧乙酸加热熏蒸消毒需要3 g/m3才可以杀灭类炭疽芽胞达99.9%以上,而过氧乙酸气溶胶则只需要0.16 g/m3即可达到同样效果。杀灭细菌繁殖体则是0.02 g/m3与1 g/m3之比, 相差50 倍。用药量的降低减少了消毒剂对环境的污染,降低了对人的刺激性和毒性, 也降低了对物品的腐蚀性。杨华明等[13]用0.1%过氧乙酸和1.5%过氧化氢水溶液气溶胶作60 min手术室空气消毒，自然菌杀灭率可达94%。杨风华等[14]报道将过氧乙酸稀释成2%～3%水溶液，用飓风牌气溶胶喷雾器按8 ml/m3进行气溶胶喷雾60 min，手术室空气自然菌消除率高于紫外线照射消毒(p<0.01)。该法适合于医院病房、手术室、供应室、产房等重要场所内空气和表面终末消毒，但过氧化物对金属具有腐蚀作用，应注意对贵重仪器加强保护。
3.醋酸氯己定喷雾法 醋酸氯己定是阳离子表面活性剂，对细菌有明显的亲和力，是一种广谱抗菌剂，具有较好的灭菌作用，而且无毒、无刺激性。孙素芬等[15]研究表明，醋酸氯己定手术室内喷雾30 min，空气中的菌落数由消毒前的846 cfu/m3降至23 cfu/m3，消毒前后菌落数比较有显著性差异。徐冬梅[16]报道采用有效含量为3 800～4 000 mg/l的醋酸氯己定空气消毒剂(新尔奇牌)，按5 ml/m3剂量喷雾消毒，作用时间30 min有效杀灭致病菌可达到卫生部规定的ⅱ类普通手术室空气标准。但由于醋酸氯己定价格较高，限制了临床上空气消毒方面的应用。
4.三氧消毒机 三氧(o3即臭氧)是目前已知的最强的氧化剂，主要是通过其强大的氧化作用而杀菌，可氧化分解微生物的葡萄糖氧化酶，脱氢氧化酶，杀死细菌繁殖体、芽孢、病毒、真菌等。三氧消毒机的消毒原理是经过o3管的电晕放电方式，将表面空气中的少部分氧气激发生成o3，再通过送风系统与室内空气混合后完成消毒过程，属于化学消毒方法，停机后30～60 min，o3气体自行分解还原为氧气。成桂芳[17]比较三氧消毒机与传统紫外线空气消毒效果，结果三氧消毒机法空气细菌数166.43±17.34 cfu/m3;紫外线法空气细菌数235.50±3.61 cfu/m3，两组总细菌数对比差异有非常显著性(t=3.84，p<0.01)，三氧消毒机空气消毒效果优于紫外线。宋文清报道[18]三氧消毒机的消毒效果能延长至2 h，而紫外线消毒空气采样只能在1 h内符合要求标准。因此，三氧空气消毒机具有高效、广谱的杀菌性能，且操作简单，性能稳定，消毒无死角，对人体无害，腐蚀性较小，经济实用，是目前较为理想的手术室空气消毒装置。
综上所述，手术室空气消毒技术不同，消毒效果亦不同，同时消毒效果受多种因素的影响，因此要针对特定技术控制好各种因素，选择合适的消毒方式，才能更好地发挥其作用。为了克服一些消毒方法单用时的缺点，可多种消毒方式联合使用，以提高消毒效果，缩短消毒时间。
【参考文献】
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层流手术室例9
1 层流手术室概念
层流，是指气流以匀速向一定方向输送，通过高效过滤器净化，呈流线状进入手术室内，再以等速通过手术空间后流出。手术室内的尘粒和病原微生物随气流方向被排出，不会在室内扩散，层流手术室即以此设计而得名。它采用空气洁净技术，对手术空间内病原微生物进行不同程度的控制，使室内空气达到一定生物洁净度，从而达到适于各类手术要求，并具有舒适温、湿度的手术空间环境，是一种能有效控制室内病原菌数量，减少感染风险的现代化手术室。据有关统计资料显示，高级别层流手术室的使用率远低于低级别层流手术室，千级以上的层流手术室一般仅用于器官移植、关节置换、心脏外科等无菌程度要求高的手术［3-4］。层流系统是达到空气净化、创造洁净手术空间的一种先进设备，是目前一种安全有效、经济方便的空气除菌手段。
2 层流手术室管理
2.1 环境管理
手术室人员及各种物品在手术室的出入，是影响手术室空气洁净度的重要因素，必须按照规范措施管理。手术室应使用无粉手套，严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。无菌手术通道是工作人员、病人、洁净物品的供应通道，为洁净流线。非洁净处置通道，是术后手术器械、敷料、垃圾等污物的出口，为污物流线。手术室管理应尽量做到人员物品的隔离分流，以保证洁净手术区空气洁净度，避免交叉感染。层流手术室应划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间设在手术部的最外侧，感染手术间靠近污物通道，应开有侧门并设置缓冲间，便于隔离和消毒。接台手术间隔时间15～20 min，并保持空调系统连续运行，尽量排尽前一台手术的尘粒污染，保证手术间空气洁净程度［5］。
2.2 预防感染管理
层流手术室的一切清洁工作，均要求在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。各种仪器设备在进入手术间前，应安装完毕，擦拭干净。擦拭时，不宜使用掉纤维的织物材料作为清洁工具。手术结束后应立即清除各种污物，并分类放入防水防污染的袋内密封，从污物通道运出。擦拭各种器材，整理手术间，以免污物在室内久留导致空气污染。待所有人员离开，清洁工作完成后，手术室净化空调系统应继续运行15～20 min，再关闭层流空调，使室内空气达到洁净。每天应在手术前、后，用消毒液各擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面；对工作人员穿过的隔离鞋进行清洁消毒。每周将上述器材及地面彻底擦拭、清洁保养1次；对粗过滤器、中效过滤器、回风口装置清洗1次，以确保尘埃过滤效果。每2周定期对粗过滤器、中效过滤器、回风网用500 mg/L含氯消毒剂（高效）湿拭，使无菌切口感染率小于或等于0.2%的效果［6-7］。每月对洁净手术部空气、器材表面进行采样做细菌培养；对空气尘粒数、噪音、温湿度进行检测，并将结果登记备案［7-10］。每6个月将初效、中效过滤器更换1次。每年更换高效过滤网。
2.3 空气监测管理
层流洁净手术室属于I类环境，平均菌数（cfu）要求在空气静态条件下小于或等于10 cfu/m3 ，未检出致病菌为合格，而普通手术室标准为小于或等于200 cfu/m3。手术室空气中的含菌量与手术切口感染的发生率呈正相关，浮游菌达700～1 800 cfu/m3感染率显著增加，若降至180 cfu/m3以下时感染的危险性就大为降低，加强室内空气清洁度监测是减少手术感染的重要措施。目前不少医院对手术室空气洁净度监测常采用效果比较确切的多点布控采样检测法。空气采样可设内、中、外对角线3点，内、外布点部位置距墙面1 m，位于层流出风口下；术中空气采样选择手术床4角，距手术床30 cm处。定期检测层流系统功能状态，检测手术室空气洁净度指标，是医疗安全的根本保证。医院应设立手术室感染控制小组，专人负责感染监控工作。每月对手术室的空气、手术人员的手、物体表面、化学消毒剂进行细菌培养，监测净化效果，杜绝院内感染的发生。
3 层流手术室设备管理
3.1 保证设备的正常运行
为了保证设备的正常运行，医院应制定层流手术室设备运行管理制度。设专人每天检查控制板上空调显示数据，定期检测空调系统运行情况，严格遵守管理规范，做好维护保养工作。层流手术室急诊手术间的送风系统，应24 h维持在低速运行状态，以保证手术室恒温、恒湿和洁净度。其他手术间可根据自己医院的实际情况，在术前1 h将层流打开维持低速运行状态，术前30～40 min调至高速运行。对长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3 h开机运行，以达到手术室空气洁净度要求［8-9］。适宜的温度、湿度使术者心情稳定，也有利于患者术后伤口的愈合。室温过高，工作人员容易出汗，影响操作并可能增加感染的机会；室温过低，患者易发生低温功能障碍影响术后恢复。据资料介绍：相对湿度低于50%，可能产生静电火花；湿度过高，超过60%以上时，空气培养即可出现真菌生长繁殖。因此应按规定将手术室内温度控制在22 ～25 ℃，湿度控制在55％～60％之间。冬季因空调影响，需要适当加湿，对温度湿度的调控应该更加注意。层流手术室在运行过程中的安全管理工作，是应该注意的重点［9-10］。手术室的消防器材、安全通道要设置醒目的标志，工作人员要熟悉其位置和使用方法。
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3.2 器材物品管理
手术室工作要有严格的工作流程，设备、物品相对固定。为了控制人员进出次数，应将与手术相关的各种物品如敷料包、器械包、补液架、踏板、器械台、显微镜及腹腔镜等器材放置在固定手术间，由专人负责清洁检查和管理。制定精密仪器管理制度，建立仪器档案，严格使用人责任制，设立专人维修记录［11］。手术结束后，由专人对仪器采用器械清洗液超声清洗，不宜高压灭菌的仪器用2％戊二醛浸泡灭菌，所有手术器械由供应室负责接收清洗、检查保养。层流手术间洁净区离手术台四边各1 m 的范围，非无菌物品及设备不能放置于洁净区内，麻醉设备应采用无菌单与手术部位隔开。需反复使用的物品术后用1‰含氯消毒剂浸泡与擦拭，紫外线灯照射1 h感染手术用过的物品用过氧乙酸处理［12］。特殊感染手术物品处理时应将废弃物焚烧；手术器械用2%过氧乙酸浸泡30 min后高压灭菌；墙面、地面、推床、手术床用0.5%过氧乙酸擦拭，然后用甲醛和高锰酸钾熏蒸24 h后通风，连续3次培养无菌方可使用［13-14］。
4 层流手术室人员管理
手术室空气中的细菌可来自室内一切物体及各类人员体表，因此进入手术室的工作人员，必须按要求着装，通过风淋室后，才能进入手术室。手术病人的术前处理应在病房准备完毕，清洁消毒手术部位后，换上消毒的病员服和帽子，由手术专用对接车送至手术室。手术室所备的衣裤、鞋、帽、口罩等离开时应将其放在指定位置。服装应选用不易产生静电、不易脱落纤维的织物。手术室内的人员数量应保持在最低限度，以防止紊流产生。层流手术室空气洁净度与手术空间的相对密闭状态密切相关，进出手术室的人越多，室内空气污染就越重。有资料显示当每台手术人员进出累积达到60人次时，空气中细菌的含量就会超标，从而增加感染发生的机会，因此要严格控制手术室人员的进出，减少手术室开门次数与时间［15］。根据手术室大小严格控制人数，参观者进人手术室后应限制在指定区域内，与手术野至少保持1 m的距离，不得任意穿行或互串手术间。
参考文献
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层流手术室例10
循证护理要求护理人员在计划护理活动时，将有关的科研结论与临床经验、患者需求相结合，作为临床护理决策的主要依据，使护理活动建立在科学的基础上，有效地提高护理服务的质量，节约卫生资源。美国护士协会已经把循证护理实践作为他们制定标准的一部分［1］。循证护理将成为未来临床高技术、高质量护理服务模式的趋向。而护理人员的整体素质又是开展循证护理实践的基础。层流手术室是采用空气洁净技术对微生物污染采取程度不同的控制，以达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术之要求，并提供适宜的温、湿度，创造一个清新、洁净、舒适、细菌数低的手术空间环境，使患者在手术时组织受到尽可能少的损伤，并大大减低感染率［2］。将循证护理应用在保持层流手术室空气洁净度的管理，能极大提高管理的质量。
1 通过培训提高层流手术室护士的循证素质
1.1 加强操作规范化培训，引入层流手术室循证思想
循证护理的思想包含很多精髓，如提倡要主动发现患者的问题、要有一定的信息能力、要批判性的看待研究成果、要不断的更新知识体系、要尊重患者的权利与选择、要考率经济效益等。在提高层流手术室护士思想时引入循证护理的思想和方法，对于加强护士的循证意识和循证知识非常重要。133229.Com在我国，护理人员的循证培训还未受到足够的重视，以往的层流手术室护士的规范化培训多以考核医院制度、无菌操作，穿针引线、打无菌包为主，这些虽然应是考核的内容，但与现在所提倡的科学思维方式不相符合，因此要在层流手术室推广循证护理实践，首先必须改变护士传统的解决问题的方式。
1.2 强化继续教育，传授循证护理知识、循证护理理念、循证护理技能
调查显示，有23.2%的护士“从未听说过循证护理”，“比较熟悉或非常熟悉的”占16.5%，10%的护士能够写出循证护理的三个关键要素，仅有1.6%的护士“比较了解”或“非常了解”循证护理资源或专业网站。针对这种现状，应该在护士的继续教育中增加有关循证护理的理论知识培训，传统的灌输式继续教育方式只能在短时间内增加知识，并不能最终改变护士的实践行为。因此，在教育的同时要注重方法，改变传统的灌输式教育方式，可通过多种方式普及关于循证护理的各种知识，其中最关键的就是教会护士学习和掌握如何科学地寻找证据、利用证据，通过知识的传授为培养能力打好基础，帮助护士掌握自我更新医学护理知识和技能的方法和技巧，在临床决策中将最好的临床研究证据应用到护理实践中去，提高护理质量。
1.3 发挥循证护理实践指导者的作用，优化层流手术室护士实践环境，鼓励循证实践，促进循证素质的提高
循证护理的实践方法有一定的模式，如何提出合理的问题，如何寻找最佳的研究证据，如何结合自身经验和患者的需求等这些问题常困扰着实践者，阻碍实践的前行。如果作为个人将研究证据应用到患者，可能会出现意外事件，这时就需要上级管理者和指导者的帮助，所谓指导者，就是研究循证护理方面的专家，在循证实践中有一定的经验。因此，医院可以定期邀请循证护理方面的专家为护士在循证实践中提供帮助，或选派学历层次较高、学习能力强、对循证护理有兴趣的业务骨干，使他们通过专门培训和自身努力成为循证实践的指导者，由这些指导者组成循证护理研究小组，为更多的护士提供指导和帮助。
2 循证护理实践在保持层流手术室空气洁净度的应用
2.1 循证问题
如何有效地保证手术室环境的洁净和稳定。
2.2 循证支持
根据以上问题，应用计算机网络检索相关文献，依据提出的问题确定关键词，寻找问题的证据，找出解决问题的方法，在对证据的真实性、可靠性及实用性作出评价，最后确定结论。
2.3 循证护理实践
2.3.1 保持层流手术室空气洁净度的相关因素：层流手术室能有效的保证空气洁净和环境的稳定，与普通手术室相比更适合临床手术操作。然而层流条件下手术室人员流动、手术间门的开关、手术室内手术人员及参观手术的人数，都会在手术室内形成新的气流，改变手术室内相对密闭的“正、负压状态”，引起室外污染物的侵入及加速人体细菌在空气中的散落速度，致使环境中的细菌含量的增加［2］。
2.3.2 循证：通过仔细分析，检索相关文献，找出并了解保持层流手术室空气洁净度的相关因素及解决办法。
2.3.3 保持层流手术室空气洁净度的措施
2.3.3.1 有报道人员流动次数与空气细菌含量存在正相关，并计算出两者的关系数为0.945［3］。依据此系数可求得当平均进出累计人次数为60人次时空气细菌落数＞200 cfu/m3,这时就超过国家规定静态下的标准。因此，在手术进行过程中，即便在相对无菌的层流手术室，其细菌含量仍会受到出入手术室的人员多少的影响。尤其是当人员进出累计60人次时，空气细菌含量就会超标，从而增加患者发生感染的机会。人体***时可散步尘埃数为105个/min，轻微活动时为106个/min，快速步行时则是107个/min［4］。手术室内浮游菌降落的数量在手术过程中有明显变化，其特点为：手术开始时降落量最大，结束时又出现一个峰值。这说明，人员流动是手术室空气细菌数量变化的主要原因。所以应严格落实制度，控制人员进出。
2.3.3.2 百级层流手术室采用百级层流通风系统，将进入手术室的空气经过初、中、高效过滤网过滤，过滤细菌的有效率可达99．95%以上，且送风量大，保持手术室空气环境最为理想［5］。安排手术时应根据手术类别、层流级别合理安排，如心脏外科、关节置换、颅脑外科要编排在百级层流手术间。接台手术时先做无菌手术再做感染手术；两台手术间隔20 min后再做。特殊感染手术应安排在负压手术间。严格手术室门户管理，手术人员进入手术室后，迅速到指定位置，不可互串手术间，坚决不允许由污染手术间直接进入无菌手术间。为了保持手术室的“相对密闭状态”，手术过程中保持前后门关闭，以保持正或负压状态，减少工作人员的出入次数，按专科相对固定手术间和室内物品，室内物品均定位化、定量化、密闭化且需专人管理，手术区严格按照三区二通道的原则运行（限制区、半限制区、非限制区，洁净通道与污物通道）：设立手术室工作人员通道、手术患者通道和污物通道，管理时将医护人员、患者、洁净物品与手术器械、敷料、污物路线明确区分，保证洁污分流防止交叉感染。
综上所述，循证医学是一场将知识转化为医疗卫生服务质量和效率的***，它正悄悄改变着传统的医学教学、科研和实践模式。循证护理实践也使护理学科面临了一个崭新的时代，即将护理研究与护理实践有机的结合，使护理真正成为一门以研究为基础学科的时代。循证护理要求护理人员在计划其护理活动时，将有关的科研结论与临床经验、患者需求相结合，并以此作为临床护理决策的主要依据，使传统经验式护理得以改变，使护理决策建立在更科学的基础之上，更能为患者服务。
【参考文献】
1 胡名静,马永清,杨晓芹.层流净化手术室空气环境综合管理.实用医药杂志,2008,7:826827.
2 张新芳，江喜昌，刘新立，等.医疗单位手术室微生物动态变化对医院感染影响的探讨.中国感染控制杂志，2004,3：145，161162.