我优求知网华阴老腔篇（1）
中国民族音乐的历史源远流长，是我国历史的一个组成部分，它的种类繁多，形式各异，因地区、民族、语言、习俗、宗教、乐器等不同而组成了我国庞大而又复杂的民族音乐体系，仅民间歌曲，就分成劳作时的劳动号子、抒发感情的山歌、流行于城镇集市的民间小调、叙事抒发感情的长歌以及多见于西南、南方的多声部民歌等等。它的产生与发展，经历了漫长的历史时期，在各个不同的历史阶段，发挥过不同的作用，也在不断的发生着变化。
建国以后我国民族音乐的发展呈现出良好态势，也整理创造出了一些脍炙人口的民族歌曲和音乐，成为几代人的美好记忆。但是自改革开放以来，尤其是我国经济迅猛发展带来的与各个国家的经济、文化交流，在各领域都受到了一些发达国家的文化影响，这些同样体现在了我国的音乐方面，西方音乐旋律线条明显、节奏鲜明、时代感以及文化的侵略性，迅速占领了我国音乐市场，而我国民族音乐却明显落后于时代的步伐，与多元素和时代感非常强烈的现代音乐相比，其市场受欢迎度完全无法相比拟。我们也曾经看到过一些民族音乐与现代音乐元素相结合的尝试性探索，但是取得的成果有限，直到2015年在东方卫视的《中国之星》中《给你一点颜色》的横空出世。
《给你一点颜色》将陕西地方性的民族音乐与摇滚乐完美结合，取得的成功是空前的，以至于非常多的音乐人从自己的专业角度，对其进行了详细的解读和分析，并且得到了各专业和非专业听众的一致赞赏，因此是对民族音乐与现代音乐相结合的一次非常成功的尝试，其对音乐的探索过程与现象，对于民族音乐未来的发展道路有着一定的指导意义，是值得我们做一番分析研究的。
一、中国民族音乐的历史发展及现状
1.中国民族音乐的产生、发展及各个时期的演变
音乐在人类的历史中一直占有非常重要的地位，我国的音乐历史可以追溯到五、六万年前的新石器时期，最初的骨哨和陶埙已经有两三个音所构成旋律了，音乐是在劳动的过程中产生，正因其与劳动生活紧密联系在一起，是生活真实的体现，音乐的内涵以及功能随之扩展，一直发展到奴隶社会，无论从乐器、材质、功能性到音律上都发生了巨大的变化，已经有了七声音阶，同时***治经济以及社会的发展，音乐理论也开始逐步完善，到了秦汉时，产生了“乐府”这种行***性的音乐管理、创作、演奏专门机构，这时的音乐已经是由复杂的乐器合奏、演唱和舞蹈构成了。而自三国到南北朝期间，在诞生了很多名曲的基础上，还开始了小型戏曲的萌芽。到了隋唐时代，***治经济的稳定，国家***策的开放，此时我国的音乐以歌舞为主要艺术形式，开始了全面的发展，并很快达到了顶峰，且音乐理论也逐步完善，一些律法的缺陷也逐步解决，乐器的制作和使用也基本定型，而且有些记谱方式一直到近代还在使用，例如用来记载古琴谱的减字谱。而宋朝到元朝时的音乐开始以市民音乐为主，随着人们物质生活水平的提高，精神生活的需求也随之提升，以宋代词牌音乐和元曲为代表，这时候诞生了很多戏曲大师级的人物，例如南宋姜夔、郭楚望、元代“六大家”，他们共同把传统音乐推到了一个新的高峰，同时这时期的戏曲演唱理论和音韵学已经有了系统的论述，是后世音乐发展的奠基石。资本主义的萌芽，音乐因随着城市市民阶层的发展而发展，在普通民众中开始普及，此时戏曲的发展达到了高峰，各种唱腔和流派异彩纷呈，同时多器乐的合奏已经成型并且完善。到了近代，民族音乐终于达到了顶峰，这是出现了一些传世名曲及以瞎子阿炳、京剧名角们为代表的卓越的民间艺人，同时受西洋音乐的影响，我国开始了对初次的中外音乐融合的尝试，但是随着西方音乐开始在中国推广，民族音乐的活力开始逐渐丧失，有一些民族音乐甚至成了濒危乐种，例如华阴老腔，就已面临消亡，且被录入国家非物质文化遗产名录。从民族音乐的发展史，我们可以看出其伴随着中华文明无数风雨，是我国必须传承下去的国粹。
2.民族音乐特点及各地区的代表作
（1）区域性特点
我国幅员辽阔，不同的地域、人文风光、民族特色形成了不同的音乐地方特色，古人有“十里不同音，百里不同俗”的说法，形象的描述了我国因地域原因而产生的不同，在音乐上也有着非常具体的表现。汉语的方言特征明显，我们以四川为例，仅目前还存在的地方性戏曲，就有：川剧、川北灯戏、川北大木偶戏、四川盘子、四川清音、四川扬琴，戏曲剧种按各自同类性质的唱腔来分布，因此声腔系统就成了各剧种分类的主要系数，戏曲中的语音与音乐所呈现的艺术特征是区分各剧种的重要标志。
（2）民族特色
我国有五十六个民族，不同的历史发展导致民族音乐的差异巨大，例如蒙古族抒情婉转的长调，***族充满异域风情的阿拉伯风格音乐，壮族即兴编词演唱的山歌等等，这些音乐带着明显民族烙印的风格，让我们几乎一听就能分辨出是哪个民族的曲风。
（3）语言性特点
我国的语言种类繁多，同时地方方言差异也很大，同是汉族，北方人对于粤语基本上是听不懂的，而这也造成了北方的京剧与广东的粤剧和四川的昆曲在语言上有着巨大的差异，也正是如此，才形成了我国多姿多彩的音乐风格。
（4）文化性特点
文化对音乐的影响巨大，以华阴老腔为例，陕西自古以来民风彪悍，三秦大地始终战火不断，造就了陕西人个性张扬、宁折不弯的品性，在音乐上表现为曲风激越、悲壮、深沉、高亢，听起来如烈火般粗犷，而南方人自古性格委婉、对生活品质的要求比较高，因此就有了粤剧的唱腔婉转、抒情的艺术风格。这种差异在我国的各个地区都有所体现。
（5）各地区民族音乐的传承与发展
我国对于民族音乐的保护与挖掘，已经日益引起一些有识之士的重视，并作出了一些努力，但是有相当一部分的民族音乐因为其受众偏小，地域性太强，缺乏传承人等等因素，导致其处于濒危的境地，例如华阴老腔。
同时，近年来我国少数民族的音乐通过挖掘和传播，逐渐为外界所熟知，充满异族特色的曲风也屡有佳作问世，同时也有部分少数民族的音乐人对本民族音乐的改编作出了一些尝试，在汉族音乐方面，有不少以京剧旋律作为创作元素的现代流行音乐面世，可以看得出很多音乐人对传统音乐的保护与努力。
3.中国民族音乐在近代所作出的努力与探索
我国对民族音乐的探索是多方面的，国家对此也非常重视，对一些地方性音乐制定了各种保护***策，并有针对性的采取措施进行挖掘与探索，同时也积极鼓励这些音乐的自我完善和创作，通过各种方式发现和支持各种民族音乐的人才。例如通过电视选秀节目发现的陕北民歌歌唱者阿宝、朝鲜族音乐组合阿里郎、彝族音乐组合山鹰，以及将民族音乐元素融入流行音乐的歌曲《月亮之上》等等，都取得了比较积极的反响。在器乐方面，很多作曲家做过各种尝试，将民族音乐融入到西方当中，尤其是钢琴与小提琴，诞生了不少佳作，其中以《牧童短笛》《春江花月夜》《化蝶》等最为著名，为民族音乐的传承与发展作出了一定的贡献。
二、华阴老腔的历史及现状
1.华阴老腔的产生、历史与发展
相比较而言，华阴老腔的历史并不是很长，它诞生于明朝末年，本来是陕西华阴县泉店村张家的家族戏种，所谓的家族戏，就是为了保住自己的绝活不外传，而规定只能传给本族的一种戏曲，做为老腔来讲，它其实是艺人们在表演皮影戏的时候，把戏文通过演唱的形式表现出来的一种戏曲，也就是皮影戏的一个组成部分，在清朝乾隆年间就在化州开始流传，一直到今日。因为它是家族戏的这个特点，目前我国正在加强保护力度，以避免这个宝贵剧种的消亡。
2.华阴老腔的音乐特点
老腔分为两种，一种叫做阿宫腔（或者遏宫腔，或者北路秦腔），这一路原本是纯粹的用于皮影戏戏文的演唱，其特点是基本沿袭了秦腔的表演方式，唱腔文雅委婉，刚健有力、慷慨激昂，拖腔常有“咦咽”音，然后用假嗓翻到高音，然后唱出来，它属于板式戏曲的变化体，声腔有欢、苦两种音调，前者用以表达欢快开朗的情绪，后者用以表达悲伤、痛苦和怨愤的情绪，再加上乐器中使用板胡取代了二胡，极大的增强了音效的力度，同时用梆子、鼓板、铙钹等，极大的加强了想要表达的效果。
另一种是弦板腔，唱腔种类很多，用于皮影戏演出时，乐队人员较少，形式较单调，唱腔基本上就是上下两句的反复，在乐器伴奏时，通常是伴奏句子中段或者末尾，唱腔比较清楚，既文雅又易懂。
3.华阴老腔与现代音乐的“混搭”
在华阴老腔与谭维维的合作曲目《给你一点颜色》中，我们首先看到的是演唱风格的相通性，秦腔的高亢与陕西方言的音调和重音的使用方式是分不开的，它使得秦腔与其它地方戏种相比，显得比较“凶”，其情绪的表达在语言中更加具有冲击力，而正是由于这些特点，秦腔经常被称作中国的“摇滚乐”，因为在绝大多数人的印象里，纯正的摇滚乐就是咧开嗓子大声嘶吼的，这源于我们国家第一次与摇滚乐接触时，初期的一些作品都是这种类型的。而在《给你一点颜色》这首曲子里面，基本上使用的是重金属摇滚的风格，其乐器的使用都非常典型，因此在这两种风格相似度极高的情况下，就更加容易的相互融合了。其次，这首歌在编曲上面是非常用心的，作为主歌的老腔部分，在传统乐器与流行音乐乐器通力协作下，既表露出原汁原味的中国摇滚，又完美的融合进了流行音乐的曲风，由老腔穿空裂石的开启，逐渐过度到副歌部分，客观地说，副歌的表现并不如主歌部分，除了歌词意义的表达，在音乐上的表现中规中矩，并多少没有突出的地方，但是仅有八句的副歌很快结束，音乐又回到了主歌部分，逐渐拔高的几个小结回到八分音符上以后，秦腔的冲击力重新出现，将听众刚刚有些放松的情绪拉了回来，最后以原味老腔结束，整体效果堪称完美。
三、从华阴老腔的“混搭”探索民族音乐的“混搭”方式
1.华阴老腔“混搭”成功的意义
《给你一点颜色》的成功，所带来的意义是十分重要的，这次成功，为我们民族音乐的发展提供了一个极好的范例。从流行音乐与民族音乐的选择、交融，到编曲的思路，以及相互间特点各自突出又相互统一的整体性，都给其他民族音乐指出了一条发展方向，具有极强的借鉴作用。同时为我国比较低迷的民族音乐注入了一剂强心针，也对我国其他传统文化的传承与发展提供了新的思路，作出巨大的了贡献。
2.民族音乐所作出的尝试
其实我国的民族音乐一直在做着各种尝试，从京剧改编***样板戏，到将民族音乐进行各种钢琴曲、小提琴曲、甚至交响乐的改编，既有成功也有失败，自改革开放以来，世界进入了多文化元素交流空前发展阶段，信息的高速传递，使得交流更加频繁，音乐的传播也愈加广泛，以欧美为代表的发达国家，将自己的文化理念通过音乐对全世界进行了传达，而我国作为一个比较注重传统，且文化生命力强劲的文明古国，一贯是抱着古为今用、洋为中用的态度进行学习借鉴，在音乐方面也是如此，但正是因为我国文明强大的生命力，在与西方文化交流的过程中，很难被同化掉，这就使我国的音乐工作者在民族音乐的发展方面需要做出更大的努力，既能保持我国文化的传统，又能将新的血液注入到传统文化中。
华阴老腔篇（2）
老腔流经岁月的变迁和改制，现通常有真人舞台表演和皮影艺术表演两种不同形式。由于传承方式古老而封闭，老腔艺术更多地保留了原始艺术表演方式和说唱音乐的一些遗存模式。老腔现存的最早剧本是乾隆十年的遗物，至今有二百五十多年的历史。据老腔艺人张泉生讲，传说在明代中期，有个叫孟儿的人，从湖北老河口来到泉店镇，以卖唱为生。当地有个张氏大户，经常请他到家里说唱，耳濡目染，张家的子弟也就学会了。后来，他们又增加了乐器，购置了戏箱，将说唱搬上了皮影舞台，逐渐形成了老腔剧种，长期在张家自演自乐，成为张家族戏。之后随着该剧在群众文化生活中影响的扩大，才逐渐转化为营业性的戏班子。
据老艺人口头相传，张家曾经有九个出名的班社，已传了五代人。其中最著名的领班艺人有：1.张坤儿（约1845-1925）,成员有签手张砖头（张坤儿之弟）等；2.张怀英（约1853-1923），主要演员有签手张扁儿等；3.张小六（1853-1948），主要人员有签手张呆子等。
到了20世纪初，华阴老腔皮影形成以下几个有名班社：1.张五常（1901-1952），其道白清晰，唱腔细腻，以净角老生戏见长，签手张奎儿；2.张玉印（1902-1949），嗓音高亢清脆，以老生戏见长，签手张景坤；3.张志英（1913-1972），又名张良娃，签手张贵生。
1950年以后，张家的著名戏班只剩下张泉生的新生社，演职人员有张锁牢、张关盈、亭育、张景坤（泉生父亲）、张天宝；1980年以后，戏班主要演员又变更为张四、张新民、张建民等。此后不久，张家又浮出两个年轻的戏班子，一个是张喜民，另一个是张君民。老腔戏因家族的保守观念所制约，从不外传。当时一些老腔戏迷因没有剧本和师传，很难学到。但后来还是冲破家族的禁锢，流向社会。
对于老腔的外传，这里还有一个鲜为人知的故事：1923年，艺人张玉印患了重病，四处求医无效，偏巧戏迷百勤家有个祖传秘方，可以治好玉印的病，治病前他们立下文约，若看好了病给百勤剧本。但病治好后，玉印悔约，此举惹怒了百勤。1929年张玉印在曲城演戏，百勤伙同闫平娃等利用拆台子混乱之际，盗走了“戏包袱”。后来虽经官司追回，但平娃等已转抄了一些剧本，从此老腔戏就走出了张氏家族。不久，平娃就组织起班社，唱起了老腔。从这时开始老腔就外传了，如张玉常传给了异族的张奉***，张小六传给吕孝安，吕孝安又传给王振中。随着老腔戏班的发展，演出活动逐渐繁荣，他们的足迹东到河南、山西，北到大荔、朝邑，西到临潼、渭南，南到洛南、商州。1950年，还到西安东关的药材会上演了二十多天，影响颇大；1956年，张泉生、任浪渔等加入了革新社，参加了陕西省第一届皮影木偶观摩会演，获得了演唱奖和表演奖。张泉生获得了荣誉奖，张奉***的《借赵云》获得了二等奖；l956年，老腔《借赵云》搬上了大舞台演出，取得很大成功。
80年代末到90年代，在华阴经常活动的班社有七个，潼关活动的有一个，蒲城有两个，从业人员近70名，但影响最大的要数张泉生和王振中。而张泉生则全面继承了张氏的家戏传统，唱功精湛，声名远扬，在陕西省戏剧会演中荣获“正宗老腔”的称号；王振中先生聪明好学、兼收众长，对老腔戏的继承发展做出了出色的贡献，被誉为老腔新秀。时至今日，他们都成为陕西老腔唱法的正宗继承人和传播者。
二、陕西老腔的审美价值与文化艺术价值
陕西华阴老腔艺术，是中国文化艺术源远流长的文化艺术表现形式。它承载着三辅秦地悠久的历史传统，包含了秦人思维潜在的审美认知，倾注了秦人在岁月流变中的美丽情感结晶，其中所蕴含的精神追求、价值取向、思维方式、想象空间是无可估量的。它是秦地人民世代相承、与当地民众生活密切相关的传统文化表现形式和文化空间。由于老腔艺术具有地域限制且家族世代相传的独特个性，又多存于民间，历经千年依然保持着原始的文化基因，原始的表演形式又喊、又白、又唱；佐之以原始的皮影艺术和保留年代久远的原始乐器，展演着周、秦、汉、唐英武雄姿。这种返璞归真、充满秦人秦韵率真个性的原生态艺术表现形式，活灵活现地雕刻出黄土高原上秦人早期的群像。时至今日，老腔戏剧的艺术魅力仍然能让现代人体会到古老而质朴的秦人秦风，感受到浓郁的黄河流域的艺术特质。
在老腔艺术的发展流变史上，老腔与皮影总是形影相随，不可分割的，因此，老腔也称为“老腔影子”，如今，老腔皮影戏被许多专家认为是中国各类影戏的鼻祖，是“中国戏曲的活化石”，也是陕西华阴的宝贵遗产。2006年2月，华阴老腔被确定为全国第一批部级非物质文化遗产。在其两千多年的流传历史中，老腔一反中国艺术温柔敦厚的面目，呈现出奔放而强悍的艺术风格：一是唱腔豪放激昂，铿锵有力，具有阳刚雄浑的韵致；二是演出中时常出现呐喊助威、帮唱（拉坡）的唱法，因此，被称为“满台吼”；三是在双方对打及紧要时刻，用檀板（类似于惊堂木）击板伴奏，以增强气氛。当地人们形象地说：“拉坡号子冲破天，枣木一击鬼神惊。”
同陕西地区的秦腔、弦板腔、碗碗腔等其他板腔体剧种相比，老腔最大的特点就在于它的原生态。老腔的语言性很强，声腔紧紧依附和模拟着字声，经常把说、念、唱交织在同一个唱段，呈现出由说唱向戏曲过渡的明显痕迹。尤其是在每句唱腔旋律中都有一个三拍的乐节形式，构成一种独特的乐句声腔形态，在全国剧种音乐中也是极为罕见的。
老腔的主要价值体现在音乐的本源性、传承上的封闭性、音乐上的独存性、取材风格的张扬性、音乐体系的自律性、审美对象的广泛性、语音风格的原声性。历史悠久、发展派络清晰，说唱特点突出，原音保留完整，因而具有音乐史价值；它的主旋律是船夫号子的音乐化，是艺术源于生活的见证，因而具有艺术价值；它取材于历史战争，唱腔亢奋激越，充满阳刚之美，因而具有独特的审美价值和民族精神价值。近几年来，由于对它文化价值的社会定位和艺术定位，使其在百花竞艳中独放异彩。电影《活着》、《桃花满天红》等多部影视作品都运用了它的音乐旋律，尤其是2006年在北京人艺的话剧《白鹿原》中，十一位老腔艺人被邀请到北京参与剧组演出，其浑璞天成、感人心弦的艺术魅力深深地征服了首都观众，被誉为中国“黄土地上的摇滚”。
2010年6月12日至6月15日，以“赏关中老腔，品千年文化”为主题的非物质文化遗产展演活动在上海世博会西安大明宫馆亮相表演，这将是引领中外宾客走进历史、感受文化、体验陕西民俗风情和中华五千年生生不息的历史文化积淀，更是其自身文化与艺术价值的完美体现。
三、构建老腔传承发展空间，彰显老腔艺术时代魅力
老腔在其发展的鼎盛时期，村里几百口人，有十几个戏班，而如今，能演唱老腔皮影戏的不过十余人。他们中年龄最大的72岁，最小的也已经50多岁。再加之该剧种又是家族戏，传承只限于家族内部，不传外户，目前几乎处于行将消亡的濒危状态，因而迫切需要长期保护和传承发展。
华阴市文体局自从2003年以来，对老腔的价值和作用做了重新的认识和估量，组织专人搜集和整理老腔的曲谱，并征集、登记和保护代代相传的剧本，同时加强对外的演出活动。通过演出，让人们知道老腔、熟悉老腔、喜爱老腔，为其赢得市场，开拓生存空间。为解决传承人的问题，华阴市文体局还设立专项资金成立“华山老腔艺术团”和“华阴地方戏培训学校”。艺术团计划吸收目前所有的老腔艺人，与他们签订合同，进行统一包装，打造品牌。培训学校则将启用“带徒制”，谁带徒弟，发给谁补助，带的好的，则额外奖励。这一举措极大地鼓舞了老腔艺人，他们摩拳擦掌，纷纷表示要尽自己的最大努力来把老腔传承下去，传播开来。国家也非常重视非物质文化遗产的保护，2006年5月20日，华阴老腔经***批准列入第一批部级非物质文化遗产名录。在这样的大好时机之下，我们应该进一步加大工作力度，建立科学的先进的运作机制和宣传机制，彰显传统艺术的无穷魅力，抢占文化市场，着力解决老腔的传承与发展问题；让老腔艺人回到群众中去，创作出人们喜闻乐见的作品，推进老腔艺术的繁荣发展。
老腔艺术因为地域极强和封闭式的家族式传承模式，剧本从不外传，剧种的特殊渊源等原因，形成相对滞后、封闭的状态，不利于传承和传播，从而严重影响了老腔艺术的良性发展，阻隔了优秀传统艺术被人认知的途径。因此，笔者认为还应从以下几方面进行引导，使其良性传承和发展。
第一，应在***府和文化部门的引导下打破封闭式的家族传承模式，走出门户常规，吸收本地和外地热爱老腔艺术的戏曲爱好者和有演唱（奏）天赋的青年人加入艺术团，以师带徒，培养新人。
第二，提高老腔艺人的经济待遇和演出额外补助津贴，使他们生活无忧虑，衣食有保障，演出有激情，同时协助解决好其农忙与演出的时间冲突，安排好他们农忙时的收种问题，解除后顾之忧。
第三，尽早对老腔艺人们的传统经典唱段和皮影进行录音和录像，保存其珍贵的艺术资料和艺术档案，出版音像制品和唱片，并进行宣传、打造和包装，推向艺术市场，同时出版文字、曲谱和宣传资料，让更多的人去了解和学唱老腔艺术。
第四，加强其艺术指导工作，定期排练和演出，演出剧目应多样化，在传统历史剧目的基础上，多吸收民间音乐和民族故事、传说中的有益成分，创作和构思符合时代特点的新作品。同时，应加入旦角演员，让女性在舞台上有一席之地，使老腔艺术生活化、人性化、现代化。剧目可以包括三个板块：1.古老淳朴的原汁原味的老腔唱段，如《薛仁贵征东》《表功》《秦琼打粮》等；2.老腔影子戏，如《三英战吕布》《关羽斩华雄》《临潼斗宝》等；3.现代色彩的老腔唱段，如《古韵乡趣》《过大年》《太阳圆月亮弯都在天上》等。
第五，大力宣传，精心打造，统一包装，创造品牌。在演出服装与道具上狠下工夫，多动脑筋，使他们的着装既有古老的秦韵遗风，又有现代的秦人风采。笔者认为应该有几套服装，即：古朴的粗布短褂和古老与现代元素结合的新装，以增强舞台艺术效果。
第六，艺术团体和文化部门应该组织和建立一支曲艺创作团队，鼓励和提倡他们创作一些符合时代背景和时代特点的优秀剧目，以丰富广大观众的需要和老腔艺术的发展需求。
总之，老腔艺术的传承和发展是一个长远的话题，也是省、地文化部门和广大受众应该共同关心和探讨的问题，继承是前提，发展是目标，创新是关键。只有打破常规和保守，改变封闭观念与家族传承模式，继承传统，开拓创新，广阔思路，与时俱进，推出精品，老腔这门古老的剧种定会步入一个广阔的天地。■
（作者系陕西商洛学院艺术系音乐学讲师）
参考文献：
华阴老腔篇（3）
保护知识产权就是保护创新的火种。特别是在强调“万众创新”和侵权行为更便利的互联网时代，加大知识产权保护力度，更显紧迫性。目前这一点已得到相关***府部门的积极回应。如***常务会议曾明确要求，要完善快速维权机制，加大侵犯知识产权行为的查处力度，提高法定赔偿上限，将故意侵权纳入企业和个人信用记录等，可视为对症之策。无论是推动文艺繁荣，还是创新经济的发展，“作品红得发紫，作者穷得叮当响”的怪现象，都该终结了。让创作者、创新者体面起来，知识经济的春天方能真正告别“路在何方”的彷徨。
“老腔”们需要的不仅是“一声喊”
光明日报刊文说，“华阴老腔要一声喊，喊得那巨灵劈华山，喊得那老龙出秦川，喊得那黄河拐了弯……”央视猴年春晚，华阴老腔艺人与歌手谭维维组合演唱的《华阴老腔一声喊》，让人印象深刻。那近乎原始、苍凉悲壮、粗犷豪放的“远古之音”震撼了观众。华阴老腔与现代摇滚的完美融合，让观众感受到了“黄土与摇滚、电声与弦乐的碰撞”。由此，华阴老腔也被誉为中国黄土地最古老的“摇滚”。据某大型网站展开“猴年春晚节目你最爱哪个”调查结果显示：23个歌舞类节目中，《华阴老腔一声喊》以21.71%的支持率排名第一。老腔的走红让人们想起很多非物质文化遗产“养在深闺人未识”。其实，许多非物质文化遗产面临的困难，也是老腔曾经面临或者也正在面临的。分析老腔走红的背后原因，对于其他非物质文化遗产如何在现代社会中自处，有重要的启发意义。
老腔其实并不是突然火起来的。从2001年开始，老腔走上了大幅度改革之路。这一次改革将老腔演唱从皮影中剥离出来，原来的“亮子”没有了，演员阵容和乐器增加了，演出场所变了。而***安华就是促成这一改革的关键人物。2007年，导演林兆华在话剧《白鹿原》中借“老腔辅助故事的叙述”，从而为改革后的老腔走向全国、走出国门提供了一个重要契机。话剧《白鹿原》在全国演出，使得老腔在全国声名远播。2012年，有意识地使用老腔元素的电影《白鹿原》在全国热映，再次形成对老腔的强力宣传。这次老腔与摇滚融合，正是因为老腔开放的兼容并包的特点。歌手谭维维表示，“老腔音乐里有黄土地的那种豪迈，和摇滚的精神不谋而合。我觉得那是他们骨血里的东西，这一次在春晚上也是把这种东西搬上舞台”。
近年来，老腔的媒体曝光率其实并不低。央视“新春走基层”系列报道曾对老腔进行过专题展示，题为《老腔新声》的短片曾在《新闻联播》中播出。“带着新戏，老腔戏班又到各大城市巡回演出，每每都能赢得观众的满堂喝彩。老腔又火了，他们甚至还把老腔唱到了日本、美国。”这是《老腔新声》节目中的一段解说词。表面的光鲜实际有着不为人知的困难。老腔戏班的谱系传承面临着青黄不接、后继无人的困境。尽管张喜民的孙子已经成为戏班新一代成员，但作为爷爷的张喜民对孙子并不抱太大希望。他说，现在的年轻人都喜欢流行音乐，孙子学习老腔，某种程度上是被迫的，而不是自觉的。张喜民的戏班成员多少有些亲戚关系，随着时展，也有外地人想加入戏班。但对于张喜民来说，想要学戏固然好，但根据他的经验来看，多数人会半途而废。
据报道，华阴市拿出30万元奖励登上春晚舞台的“华阴老腔”艺人，并为“华阴老腔”颁发突出贡献奖。但是，包括华阴老腔在内的非物质文化遗产，需要的不仅是“一声喊”。据文化学者杨奇光介绍，尽管目前华阴老腔取得了一定成绩，但不能因此对老腔的命运和前景过于乐观。老腔文化的繁荣，得益于***府部门的扶持和媒体的报道。作为***府，对老腔的扶持要避免走向追求***绩的误区。普通民众，对于荧屏上的老腔也需保持警惕，避免因为一时的感官刺激形成猎奇心理，很可能，老腔文化的内核在这个过程中被消解掉了。
以“人民文学”传统重构当代文学
人民日报刊文说，前不久，电视剧《平凡的世界》热播，引起了关于路遥和现实主义的广泛讨论。路遥的长篇小说《平凡的世界》在1988年完成，但这部现实主义鸿篇巨制在当时并没有得到文学界的足够重视。在文艺思潮风云变幻的上世纪80年代，现代主义、先锋派等文艺思潮风头正劲，逐渐形成了一种新的审美规范，在这一审美规范的视野中，“现实主义”是一种陈旧、落后、保守的写作方式，而只有形式、技巧与叙述方式的探索，才是“创新”。面对以现代主义为新时尚的文学界，路遥却坚持自己的创作方式，因而《平凡的世界》遭到的冷遇可想而知。《平凡的世界》虽然受到主流文学界与评论界的忽视，但却得到了读者的广泛欢迎，几项读者调查显示，《平凡的世界》是“当代大学生最喜欢的文学作品”“20年内对被访者影响最大的书”，等等。这种“专家冷、读者热”的奇特接受现象，也引起了文学界的关注与反思，不少学者与评论家认为，应当重新认识《平凡的世界》的文学与思想价值。
在20世纪中国文学史上，围绕现实主义曾产生过无数争论，如果粗略地概括一下，我们可以发现，在20―40年代，现实主义在与其他艺术流派的论争与竞争中，逐渐成为文学界的主流；在50―70年代，主要是现实主义尤其是社会主义现实主义内部的争论；新时期以后，在现代主义诸种思潮的冲击下，现实主义逐渐被边缘化。应该说，社会主义现实主义理论在实践中的僵化，是新时期现代主义兴起的重要原因。但在今天，如果我们在一个更大的视野来看，在19世纪欧洲批判现实主义的高峰之后，20世纪欧美的现代主义与苏联、中国的社会主义现实主义，都是超越批判现实主义的努力。现代主义主要是以抽象的方式表达现代资本主义社会中人的绝望、颓废与挣扎，而社会主义现实主义则以一种建构的、乐观的方式，描绘当代生活，勾画理想的未来。在上世纪80年代，我国主流文学界简单地抛弃现实主义，热情拥抱现代主义，虽然有可以理解的因素，但更多的是一种态度与情绪，缺乏理论上的分析与辨别力。
现实主义精神并不排斥浪漫主义情怀，在现实主义理论的结构内部，就包含着对作家主体性的尊重，包含着对未来的想象与召唤，包含着虚构与幻想的空间。如果我们不在所谓“浪漫主义―现实主义―现代主义”的进化链条上理解现实主义与浪漫主义，而将之作为把握世界的不同艺术方式，那么现实主义精神与浪漫主义情怀的结合便是自然而然的。如果说现实主义更注重客体与客观性，以科学的方法与精神追求真实，那么浪漫主义则更注重主体与主体性，强调以作家的思想、精神与情怀观照这个世界，从中我们可以更多地看到作家的才情与想象力。只有现实主义精神与浪漫主义情怀相结合，才能在主客体的融合中呈现出一个完整的艺术世界。
文艺发展如何应对全媒体时代
华阴老腔篇（4）
关键词：音乐教学；音乐鉴赏；教案设计；审美能力
中***分类号：G633.951 文献标志码：A 文章编号：1008-3561（2017）07-0077-01
一、教学目标
本课教学目标有三点：一是加深学生对经典音乐作品中主题音乐的记忆，二是中西方不同形式音乐相结合的创作方式探索，三是通过音乐作品关注环保问题。
二、教学目的
本课教学目的有三点：一是了解、感受中国传统民间音乐――华阴老腔的特点，二是了解西方摇滚音乐常用的节奏型，三是了解摇滚精神的表达方式――通过激烈的音乐和直白的歌词表达出人类对生存自由的追求、渴望。
三、教学重点与难点
本课教学重点：一是教师要让学生了解十六分音符和三连音之间的区别，要通过不同的节奏型让学生体会西方摇滚音乐的律动，感知不同节奏型可以表达不同的音乐情绪。二是在音准和节奏正确的前提下，背唱作品的B部分。三是了解中西方不同音乐形式如何结合、相融创作出新的作品，如何找出两者之间的共通点。本课教学难点：学生对不同风格音乐的即兴创作。
四、教学过程
（1）课程导入。首先，教师出示《给你一点颜色》B段歌词：“为什么天空变成灰色，为什么大地没有绿色，为什么人心不是红色，为什么雪山成了黑色，为什么犀牛没有了角，为什么大象没有了牙，为什么鲨鱼没有了鳍，为什么鸟儿没有了翅膀。”然后请学生朗诵。在“打开”学生嗓子的同时，让学生直观了解歌曲的含义。其次，请学生分析歌词的含义，了解土地沙漠化、动物濒临灭绝、一些人人性的泯灭等。并提示学生：这些内容，朗诵时需具备哪些情绪？学生回答：悲伤、愤怒、责问、迷茫。
（2）课堂开展。第一，请学生思考：用何种密度的节奏能表达出愤怒、悲伤的情绪？是紧密、短促的是宽松、延长的？第二，请学生给第一个乐句“为什么天空变成灰色”划分节奏。第三，学生将第一乐句划分为三个节拍后，教师请学生按节拍再次朗诵，并感受节拍与情绪之间的吻合度。第四，请学生把节奏型写在黑板上，并打击，感受节奏的紧密、短促。第五，教师出示三种节奏（篇幅所限，***略）请学生选择，看哪种最能表达歌词的情绪。要引导学生体会三种节奏的不同点，看哪种节奏型更符合摇滚风格，更能表达出歌词所表达的愤怒情绪。
（3）课堂深入，核心素养培养。第一，学生四人一组，即兴创作。请学生给“为什么天空变成灰色”这个乐句即兴谱曲 （培养学生即兴创作能力，并与后面华阴老腔的旋律进行比较）。第二，给学生的创作提供适当的建议（以学生为主体，并适当引领）。第三，教师对学生的作品进行合适、及时的点评。A.有些学生喜欢创作“说唱”风格歌曲，教师可以进一步丰富，在说唱前加上明显的风格特征，让学生对“说唱”创作理解得更为深刻。B.教师对学生创作的乐句旋律走向进行明确点评，让学生知道旋律走向与音乐情绪的关系。
（4）聆听歌曲B部分原唱作品。首先，教师说，刚才同学们的创作都非常精彩，接下来让我们一起聆听B部分，请同学们体会它的风格。然后，教师简单介绍摇滚。摇滚是来自西方的一种音乐形式，用直白的歌词与激烈的曲调把创作者的想法直接表达出来。第三，让学生学唱B部分歌曲。教师利用电子琴中的摇滚节奏为学生伴奏，让学生进一步感受摇滚的节奏和精神。
（5）聆听作品A部分。当学生感受完B部分，看到一个千疮百孔的地球后，再让学生看看曾经美好的地球。首先，让学生聆听作品A部分：“女娲娘娘补了天，剩下块石头是华山，鸟儿背着那太阳飞，东边飞到西那边。”请学生注意歌曲用质朴、直白的文字和激烈的旋律（摇滚乐特点）描绘出曾经美好的环境、和谐的生活。然后，让学生体会A部分旋律特点，体会中国风，为下一步引出“华阴老腔”做准备。
（6）聆听作品引子部分（由华阴老腔艺人演唱）。要让学生初步感受华阴老腔的旋律特点，并向学生介绍相关知识。其一，老腔的历史沿革：发源于清乾隆年间，现流传于陕西华阴县。其二，老腔的声腔特点：高亢、磅礴，兼有船工号子一领众和的演唱特点。其三，老腔传承特点：家族戏，传男不传女。其四，老腔的伴奏乐器：自行改装后的月琴、打击乐器板凳、二胡等。
（7）完整聆听作品，观看现场演出视频。提示学生：其一，注意观察演唱者的表情、摇滚乐伴奏的乐器、华阴老腔的伴奏乐器及舞台灯光等综合效果，让学生对作品有更为直观的了解。其二，感受西方摇滚乐与中国民间音乐――华阴老腔是如何和谐地融合在一起的。
五、结尾部分
【点题】同学们，今天欣赏的《给你一点颜色》是中西方不同形式音乐结合后延伸出的一个新型音乐作品。地球需要多种多样的色彩，我们要保护环境，让地球永远多姿多彩。【思考题】你觉得这种中西方不同形式音乐结合的创作方式好吗？你有哪些感触？（可以用现代化的音乐形式，把中国民间音乐介绍给年轻一代，介绍给世界。）【推荐课后欣赏曲目】《朋友的酒》《我不想长大》《波斯猫》《波斯市场》。要求学生写一份100字左右的音乐鉴赏文章。
作者简介：陈迎春（1979-），女，浙江绍兴人，中学一级教师，从事音乐教学与研究。
华阴老腔篇（5）
中***分类号：R713 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-316-02
1 前盆腔组织缺陷
前盆腔组织缺陷主要是指***前壁的膨出或脱垂，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出[2]。***前壁膨出无压力性尿失禁可采用***前壁修补术或***前壁修补术加补片修补术。***前壁膨出伴有压力性尿失禁***方法很多，应根据患者具体情况选择相应的***措施。轻度SUI选择非手术***，中重度SUI选择手术***。可采用的术式主要为：
1.1 ***前壁修补术 即为传统的Manchester手术，是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到***目的。文献报道术后3个月～1年治愈率在37%～90% [3]。合并有巨大膀胱膨出者不宜采用，多主张与膀胱尿道悬吊术同时进行。单纯行***前壁修补，多因不能将膀胱颈及尿道恢复到正常位置，疗效不佳[4]。
1.2 无张力***吊带术(tension free vaginal tape procedure，TVT) 无张力性***吊带术借助于腹压使尿道的中段形成角度，从而加强尿道中段的闭合压力，即使无腹压作用时也无尿道下坠和牵拉的感觉，在增加腹压时可发挥抗尿失禁作用。祖雄兵等[5]报告，该手术平均手术时间为(40±5)min ，术后平均住院时间为4 d，出血量为(43±10)ml，患者尿失禁症状均消失。翟建***等[6]研究发现TVT术后最大尿流量(Qmax)、逼尿肌压力(Pdet Qmax)、腹部漏尿点压力(ALPP)与术前相比差异有统计学意义(P
1.3 耻骨后膀胱尿道悬吊术 术式很多，有经腹和“缝针法”途径。经腹的耻骨后膀胱尿道悬吊术有MMK手术和腹腔镜膀胱颈悬吊术(burch手术)。“缝针法”有Gittes，Stamey,Pereyra和Muzsani术式。所有术式遵循2个原则：(1)缝合尿道旁***或***周围组织，以抬高膀胱尿道交界处组织；（2）加强缝合，一种将膀胱颈缝合固定于髂耻韧带上的手术方法称为Burch手术，其治愈率为85%~90%[10]。
2 中盆腔组织缺陷
中盆腔组织缺陷以子宫或***穹窿脱垂、肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。传统的手术方式为阴式子宫切除、主骶韧带缩短、***前后壁修补、会阴修补及***闭合术等，但此类术式术后复发率高，且术后顶端膨出的发生率较高，文献报道为2%～43%，且使患者丧失生育及性生活能力;对于年轻患者，有生育要求者及有意愿保留子宫的围绝经期妇女，可采取保留子宫的手术，为克服该术式的缺点，相继出现许多新的术式。现在主要有下列几种：
2.1 骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation，SSLF) SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛患者。SSLF术有经***与经腹两条途径，但因前者创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与肠膨出，故作为首选手术途径，尤其适合于年老体弱者。而后者则多在有开腹手术情况时一并进行。SSLF因其创伤小、效果持久、保留***功能、能恢复满意的性生活及总的治愈率约为80%等优点，已成为盆底修复手术中的重要方法之一[11]。最近研制的Capio缝合器更方便SSLF操作，提高了安全性。SSLF偶有下列并发症，如内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和神经损伤引起的臀部、腿部、会疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。保留子宫的SSLF，方法是经***将子宫骶韧带缝合固定于骶棘韧带。张红华等[12]对13例盆腔器官膨出(子宫脱垂,***顶端脱垂)患者进行经***骶棘韧带固定术,矫治***穹窿膨出是一种安全、简单,有效的微创手术。Kovac等[13]报道了保留子宫的骶棘韧带***固定术19例，其中5例成功妊娠并***分娩。
2.2 高位宫骶韧带悬吊术(high uterineacroligation suspension，HUS) 腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术，能达到恢复盆腔解剖，缓解脱垂症状和保留子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂安全可行的术式。胡惠英等[14]对11例完成生育的要求保留子宫,保护的年轻子宫脱垂患者行腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术证实腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术是年轻子宫脱垂患者的简单、经济、微创、术后近期疗效良好的手术方式,术后对性生活无影响。目前报道的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的手术成功率在82%～100%。腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的缺陷是利用自身组织重建，故临床疗效应低于补片放置的重建手术，尤其是远期疗效尚待观察;手术并发症主要为输尿管的纠结和梗阻。
2.3 骶骨***固定术(sacral colpopexy，SCP) 经腹骶骨固定术具有持久性、盆底解剖恢复良好及保持有一定的***长度等特点，已成为手术***子宫***脱垂及复发性顶端脱垂的金标准术式，治愈率为78%～100%[15]。近年来，广泛开展的腹腔镜下SCP以其微创的优势逐渐取代了经腹SCP，在欧美国家渐推广。SCP术后使前盆腔发生压力性尿失禁和后盆腔发生排便功能紊乱的几率增加。该术式存在并发症为术后补片侵蚀、感染，术中发生骶前血管、神经根损伤(1.2%～1.6%) [16]。张晓薇等[17]选用16具成年女性尸体,对其骶前区血管灌注后进行骶前区域的尸体解剖,观察得出S1椎体盆腔面无血管区域最大,是***-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。相对安全区域上界为骶岬下10mm、下界为骶岬下方40mm、宽度为15mm的(30mm×15mm)矩形区域。张晓红等[18]利用脱细胞生物组织补片用于盆底重建手术未见补片侵蚀发生,但其长期效果有待进一步观察。
2.4 ***穹隆吊带悬吊(posterior intravaginal slingplasty，P-IVS) ***穹隆吊带悬吊术的手术路径为经***手术，是一种简单、微创、有效、容易掌握的手术方式，适用于子宫脱垂以及***穹隆脱垂患者。蒋励等[19]对因***穹隆或子宫脱垂而接受P-IVS手术的30例患者随访发现P-IVS手术不仅能够有效地恢复患者的解剖学结构,而且对于患者的主观脱垂症状及生活质量都有显著的改善,但对于下尿路症状改善不明显。文献报道P-IVS***子宫脱垂及***穹隆脱垂有效率75%～91%，近期复发率8.8%。Rane等[20]对21例***穹隆脱垂的患者试验，发现P-IVS相比SCP，SSLF术式具有微创、手术操作简单，容易掌握，手术及住院时间较短等优势。近年国内有报道采用P-IVS的方式***子宫脱垂及***脱垂，手术近期效果良好，但尚缺乏长期疗效观察。该术式的缺点在于，部分患者存在穿刺部位疼痛、大便频、***紧箍感等症状，考虑可能与吊带局部刺激以及吊带放置松紧度相关;此外P-IVS术后可能发生吊带侵蚀、感染、困难等并发症[21]。
子宫悬吊术，可供子宫悬吊的强劲的韧带主要有：宫骶韧带、骶棘韧带和骶前间隙的前纵韧带。在这三种选择中，宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平，而骶棘韧带悬吊的缺点是***轴偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险;子宫穹隆的骶骨固定术缺点是使***轴偏向前，增加了后壁缺陷的风险，但这些均有待于循证研究。3 后盆腔组织缺陷:主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。会阴体或直肠***膈缺陷可导致整个盆腔连接组织系统的退化。因盆腔其它部位病变需行手术时，不论合并何种程度的会阴体松弛，最好能同时予以修补，其术方式有 3种：①***后壁修补术，②肛提肌缝合术，③加用补片的***后壁修补术。
总之，这些新的手术方法从盆底功能障碍***的整体理论(integral theory)[22]出发重建了盆底的解剖结构,改善了盆底的功能,降低了术后复发率。陈红娟等[23]对盆腔器官脱垂的49例患者从盆底3个平面进行重建，使患者的盆腔器脱垂症状纠正。证实全盆底悬吊术是一种微创而又经济的盆底重建术，同时保留了子宫，中、短期疗效稳定。人工合成的不可吸收聚丙烯补片(mesh),其能够替代薄弱受损的盆底筋膜组织,在盆底重建手术中的应用越来越广泛[24]。韩丽英等[25]研究发现利用不可吸收的聚丙烯网片置入***前壁或后壁，对于中老年妇女***前后壁膨出、膀胱膨出、直肠膨出的疗效优于传统的盆底重建术，术后恢复良好，手术复发率低。替代物(mesh)和腹腔镜技术的应用对盆底功能障碍性疾病的手术***有重大意义。
参考文献
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华阴老腔篇（6）
中***分类号 R713 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）8-0001-03
【Abstract】 Objective：To explore the safety and effectiveness of pelvic organ prolapse surgical treatment of improved pelvic reconstructive approach and traditional surgery.Method：40 patients diagnosed with pelvic organ prolapse（POP-Q points Ⅲ-Ⅳ degrees，with different levels before and after vaginal wall surfaces，and the cervical extension） were chosen from January 2013 to May 2014 in our hospital as the research object，which were randomly divided into reconstruction group and the traditional group according to the random parallel grouping，20 cases in each group，followed-up and statistical analysed the surgery and therapeutic effect of two groups.Result：The operative time，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay of the reconstruction group were lower than that of the traditional group（P
【Key words】 Pelvic organ prolapse； All improved pelvic reconstructive approach； Yin type of uterus cut method； Vaginal wall before and after repair； Spine ligament suspension
First-author’s address：Shuyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Shuyang 223600，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.8.001
盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年妇女的常见疾病，主要症状为***口组织物脱出，可伴有排尿、排便和障碍，不同程度地影响患者的生活质量，POP伴有的临床症状是医师判定患者是否需要进行干预***的重要依据[1]。目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）判定脱垂状态及评估疗效[2]。随着我国人口的老龄化，POP的发病率正逐年上升，2004年，法国Cosson教授提出应用网片的全盆底重建手术（prolift术）[3]。选取笔者所在医院2013年1月-2014年5月收治的40例盆腔脏器重度脱垂患者分别进行改良全盆底重建术和传统阴式子宫全切术及***前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年1月-2014年5月收治的40例经POP-Q分度为Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂合并不同程度***前后壁膨出、非宫颈延长的中老年女性患者为研究对象，排除标准：合并宫颈延长、严重心、肺、肝、肾脏疾病或者有吸烟及激素替代***病史者，有禁忌证及无法定期随访者[4]。根据患者年龄、脱垂程度、临床症状依据妇产科教材（第6版）的脱垂定量分期法、性生活需求、合并症及既往诊疗病史等充分评估后决定术式。随机分为改良全盆底重建术20例作为重建组，传统阴式子宫全切术及***前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术20例作为传统组。重建组患者平均年龄（63.6±7.9）岁，平均孕次为（3.9±1.6）次，平均产次为（3.5±0.8）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。传统组患者平均年龄（64.5±9.9）岁，平均孕次为（4.3±1.9）次，平均产次为（2.6±0.9）次。POP-Q分度：Ⅲ度8例，Ⅳ度12例。两组患者年龄、孕次、产次、POP-Q量化分期情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前检查除三大常规、生化、心电***、胸透、宫颈组织学、妇科彩超等检查外，还进行了尿动力学检查，测定残余尿量。术前2 d行肠道准备，发现溃疡及***黏膜弹力差的患者需术前进行局部雌激素***，有合并症者予以对症处理。
采用连续硬膜外麻醉或全麻。重建组采用一张10 cm×15 cm规格聚丙烯网片，根据患者***前后壁膨出面积裁成2片带4根固定带（用10号丝线固定）的蝶形网片。手术步骤：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置尿管。（1）前盆腔重建。纵行剪开***黏膜、分离***膀胱间隙，暴露坐骨棘及骶棘韧带；选取穿刺点1：平行于尿道外口两侧4～5 cm处；穿刺点2：位于第1点外1 cm、下2 cm处，用自制穿刺锥以坐骨棘为指示点，沿耻骨降支内侧穿刺，以10号丝线作牵引经闭孔牵出蝶型网片的4个翼丝线，缝合、固定网片，荷包缝合***筋膜。（2）后盆腔重建。骶韧带悬吊：切开***黏膜，分离***直肠间隙，暴***道直肠筋膜前壁及肛提肌及骶棘韧带，选取缘外、下3 cm处为穿刺点，用自制穿刺锥向坐骨结节方向潜行4 cm向内顶入，绕过直肠，在骶棘韧带水平处穿出，牵出蝶形网片上翼，再于同一皮肤切口处穿入，垂直向上潜行距***口1 cm处向内顶入穿出肛提肌，牵出网片下翼，缝合、固定网片，荷包缝合直肠***旁筋膜，修整会阴体。肛查排除直肠损伤，铺平并调整网片松紧度至轻松容纳2指位置，缝合***黏膜。放置凡士林纱布，尿管留置2 d。传统组手术步骤见参考文献[5]。
1.3 观察指标
记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后残余尿量及术后并发症，术后复发率及治愈率等情况。术后1、6、12个月进行随访，随访内容：询问患者术后恢复情况、不适主诉、***分泌物、性生活等情况，同时行常规妇科检查网片是否有侵蚀，并根据盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）进行分期判定、指标评价手术效果。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者手术情况对比
重建组术中出血量、手术时间、住院天数、术后残余尿量均少于传统组，两组比较差异均有统计学意义（P
2.2 两组患者术前、术后POP-Q测量值比较
根据POP-Q分期进行术前、术后评价，重建组、传统组患者术前、后***各位点均明显改善（P0.05）。
2.3 两组患者术后并发症、治愈及复况比较
重建组术后12个月的复发率低于传统组，比较差异有统计学意义（P0.05），详见表3。
3 讨论
盆底功能障碍是由于各种原因引起的盆底支持组织薄弱，导致盆腔脏器移位，连锁反应致盆腔脏器位置、功能异常[6-7]。临床上主要表现为压力性尿失禁（SUI）和盆底器官脱垂（POP），其中又以POP最常见。在20～59岁的女性中，POP发生率约为30.8%，致其发生的因素包括先天因素、年龄、肥胖程度、分娩、慢性咳嗽、便秘、工作压力和早期的子宫全切除等[8-9]。
盆腔器官重度脱垂手术***目的为缓解症状、重建正常***的解剖、恢复***，防止复发。阴式子宫全切术加***前后壁修补术加骶棘韧带悬吊术，是传统手术方式之一，手术通过切除脱垂的子宫和部分***黏膜组织，即使用韧带悬吊修补脱垂的盆腔，但没有解决恢复解剖结构的问题，且有并发***狭窄的可能。而且阴式手术较为复杂，创伤大，手术时间较长，对于有合并症的老年患者无法耐受。改良全盆底重建术是应用聚丙烯网片保留子宫的全盆底重建术，是用一种预先修剪好、不可吸收、轻薄多孔、单股编织的聚丙烯网片悬吊子宫主、骶韧带，并将网片置入***膀胱筋膜和直肠***筋膜，同时进行会阴体的修复以恢复脱垂盆腔脏器原有的解剖位置从而达到重建全盆腔。因不必切除***黏膜，有效保留***的宽度和深度，实现了恢复***的功能。手术保留子宫，减少创伤的同时减轻了患者切除子宫的心理负担。
本研究中，两组并发症发生率低，有尿潴留、脱垂复发、网片侵蚀、痛、膀胱损伤、疼痛等神经损伤，且经过对症、手术等***均已治愈或缓解，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），说明两种手术均比较安全。两组术前、后解剖疗效显著（P
综上所述，改良全盆底重建术与传统阴式手术均为***重度盆腔脏器脱垂安全、有效的方法，而改良全盆底重建术是一种可整体重建、简便、经济的微创手术，疗效确切，近期随访效果满意，但期待大样本及远期随访的研究。
参考文献
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华阴老腔篇（7）
资料与方法
1 临床资料
68例患者年龄为49-78岁，平均年龄61岁，绝经年限为1-35年，出血时间为1周至3年。≥55岁者53例（占77.94%）。＜55岁15例（占22.05%）。多数患者表现为不规则的***出血及接触性出血。有长期使用外源性雌性激素4例，宫内放置节育器2例。
2 方法
所有患者均先行腹部B超检查，记录子宫长、宽、厚径和子宫腔内、子宫壁回声特点及子宫内膜厚度，双附件有无肿瘤，测量子宫的阻力指数和搏动指数。然后行宫腔镜检查及分段诊刮术，采用日本olympus硬镜系统行宫腔镜检查，用5%葡萄糖液为膨宫介质，宫口紧者，术前2h将米索前列醇片400μg塞入***，以扩张宫颈管，用2%得多卡因5ml行宫颈阻滞麻醉，宫腔镜下全方位观察宫颈、宫腔及内膜厚度、色泽、明显病变位置的位置范围及血管分布，未发现明显病变的，行分段诊刮术，发现明显病变的直视下取活检，取出的组织送病理检查。
结果
1 68例绝经后***出血患者的B超检查结果及分段诊刮病理结果见表1，且有25例患者行开腹手术与宫腔镜检查均相符。4例绝经后***出血患者B超提示卵巢肿瘤，行开腹手术，其中2例为卵巢颗粒细胞瘤，1例为卵巢浆液性囊腺瘤，1例为卵巢粘液性囊腺瘤，16例子宫体癌，其中14例行开腹手术。
2 年老、绝经年限越长的妇女，恶性肿瘤发生率越高见表2。
表1 68例宫腔镜下诊刮的病理与B超结果
表2
不同患者的出血年龄
讨论
随着妇女寿命的的延长，宫腔镜检查技术广泛应用，对绝经后***出血的患者，利用宫腔镜直视下了解宫颈管腔及宫内形态，发现病变并定位活检，本组良性病变依次为功能失调性子宫出血、子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈息肉、IUD、卵巢良性肿瘤（共占66.18），恶性病变主要为子宫内膜癌、宫颈恶性病变、卵巢恶性肿瘤（共占33.82%），所以宫腔镜检查对宫腔病变有较高的特异性，提高确诊律，应该成为绝经后***出血患者宫内病变诊断的“金标准”[1] ，然后给予恰当的处理，以免延缓***，影响预后。
虽然B超检查为无创伤性，但文献报道，B超诊断宫内不正常的敏感性为54%，特异性为90%[2]。本组病例中绝大多数子宫内膜增生症、子宫内膜炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫体肌瘤内膜厚度大于5mm，有2例子宫内膜癌患者伴有子宫壁间小肌瘤，其子宫内膜厚度约4.5mm，其内膜阻力指数高达0.6。多数学者认为，绝经后子宫内膜厚度以＜5mm为正常界值[3]。而有学者认为子宫内膜拜良性与恶性病变的参考敏感阻力指数为≤0.4[4] ，故宫腔镜检查结合分段诊刮能及早发现子宫内膜癌。患者年龄越大，绝经时间越长，恶性肿瘤发生的可能性越大[5]。本组资料恶性肿瘤引起的绝经后***出血占33.82%，恶性肿瘤发病年龄、绝经年限明显大于非恶性病例（P＜0.01），所以年老、绝经时间长的妇女，恶性肿瘤发生率高。
参 考 文 献
[1]张***，夏思兰，李斌.***B超和宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值[J].中华妇产科杂志，2004，39（6）：414-415.
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华阴老腔篇（8）
（湖南中医药大学附性宁乡医院湖南宁乡410600）【摘要】目的：探讨绝经后女性宫腔积脓的诊断及***方法。 方法：对48例宫腔积脓患者，对其发病特点、诊治方法等加以总结分析。结果：全组48例宫腔积脓有45例(93.7%)痊愈出院，2例(4.2%)子宫内膜癌及1例(2.1%)宫颈癌患者术后辅以其它***。结论 绝经后宫腔积脓发病隐匿易误诊，***B超对本病的诊断有重要价值。围绝经期适时取环，定期妇检，提高自身免***力，对防止本病发生有着十分重要意义。【关健词】绝经后期；宫腔积脓；临床分析【中***分类号】R711.32【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0186-01 【Abstract】Objective: Uterine empyema of postmenopausal women diagnosis and treatment. Methods: 48 cases of uterine empyema patients, the characteristics of the disease, diagnosis and treatment methods to be analyzed. Results: 48 cases of uterine empyema in 45 cases (93.7%) were discharged, 2 cases (4.2%), endometrial cancer and 1 case (2.1%) patients with cervical cancer adjuvant treatment. Conclusion postmenopausal uterine empyema incidence of occult misdiagnosed, vaginal B has an important value in the diagnosis of this disease. Perimenopausal timely to take the ring, regular Gynecological improve their own immunity to prevent Benbingfasheng have very important significance.【Key words】Postmenopause; Pyometra; Clinical analysis子宫积脓是妇科感染性疾病之一，虽然临床并不多见，但其发生率随年龄增长而上升。据报道，绝经后妇女宫腔积液的发生率为11.83%，宫腔积脓的发生率为0.5%［1］。我院自2006年1月-2011年6月共收治该类患者48例，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 48例患者均为绝经后妇女，年龄58-78岁，平均68岁，绝经年限5-30年，平均16年，均为自然绝经，绝经后未取节育环15例(31.3%)，合并糖尿病10例(20.8%)，有高血压病史18例(37.5%)，合并子宫内膜癌2例(4.2%)，宫颈癌1列(2.1%)，有慢性盆腔炎病史者27例(56.2%)及合并***炎30例(75.0%)，有5例(10.4%)合并盆腔脓肿，2例(4.2%)合并子宫脱垂。1.2 病史及临床表现:(1)病史 48例患者中，4例(8.3%)无任何征状，系体检时B超发现，余44例(91.7%)均有下腹坠胀，隐痛不适，部分患者伴发热，并有不同程度的***分泌物增多，伴异味。1例因下腹剧痛疑急性化脓性阑尾炎收治外科，术中发现子宫积脓并自发性穿孔，腹腔积脓约800ml，25例(52.1%)合并尿频或排尿困难，19例(39.6%)有***不规则流血史。(2)体格检查 大部分患者子宫均呈球形增大、软、有压痛，分泌物可自颈管流出，伴有不同程度臭味，子宫探针探入宫腔时可见脓性液流出。(3) 辅助检查 全组患者白细胞升高26例(54.2%)，以中性粒细胞为主；尿常规提示合并尿路感染22例(45.8%)；***B超检查：子宫均增大，宫壁较清析，宫腔内为低回声并有散在弱点状及小片状回声，5例(10.4%)后穹窿探及液性暗区。18例(37.5%)盆腔CT检查均提示宫腔内有较大低密度区或大量液体信号的存在。8例宫颈活检，1例证实为宫颈癌，25例(52.1%)子宫内膜≥5mm行分段诊刮术，2例病理报告为子宫内膜癌。31例(64.6%)行脓液培养+药敏，23例无细菌生长，7例培养有大肠埃希氏细菌生长，对先锋铋/舒巴坦钠，菌必治药物敏感。1.3 ***方法 绝经后宫腔积脓的***原则是保守***，当合并子宫内膜癌、宫颈癌或并发自发性子宫穿孔、盆腔脓肿、子宫脱垂时可采取相应的手术***或其他辅助***。(1) 保守*** 首先应去除病因，节育环未取出者应取出，积极******炎和子宫内膜炎，并行经***宫颈扩张引流+宫腔冲洗术，宫腔冲洗液为生理盐水、甲硝唑和庆大霉素，第1次反复冲洗直至流出液清亮为止，之后1次/天，持续冲洗1周，同时静脉输入敏感抗生素直到征状消失及体温恢复正常3天。由于病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，原则上应该选用广谱抗生素，并根据药敏结果，采用联合用药［2-4］。(2) 手术*** 1例宫腔积脓并自发性子宫穿孔，术中发现穿孔位于子宫左后壁,直径约0.8cm大小，穿孔处见脓液流出，腹腔积脓约800+ml，行子宫修补术加盆腹腔引流术；5例合并盆腔脓肿，其中4例行剖腹探查术。1例因恐惧开腹手术，经宫腔冲洗及全身抗生素***，同时行后穹窿穿刺抽出脓液，辅以中药、理疗等***，3周后复查B超脓肿基本吸收。2 结果 45例均痊愈出院（1例宫颈癌及2例子宫内膜癌均采取相应手术***）。痊愈的标准：停用抗生素***体温连续3天正常，无腹痛，子宫体无压痛，***B超，实验室检查正常。随防：3月后复查43例未见异常，无复发病例，失访5例。3 讨论3.1 宫腔积脓形成的原因 子宫积脓常发生于绝经后妇女，因绝经后卵巢功能衰退，体内雌孕激素水平低下，***上皮细胞糖原含量减少，***pH值上升，使***自净作用减弱，失去防御能力，加之宫颈萎缩，腺体分泌减少，宫颈***的功能减退，致病原微生物自***逆行上侵时，使颈管粘连、狭窄、闭锁，最终导致宫腔积脓［2］。本资料48例患者中，有36例合并***炎，证实了该病在宫腔积脓发生发展中的作用。子宫内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌均可导致颈管粘连、狭窄或闭锁，继而合并感染，使宫腔积脓成为必然。本组发现合并慢性盆腔炎、糖尿病和（或）合并宫内节育器，说明全身免***状况及局部炎征潜伏在本病形成过程中的相关作用。3.2 准确诊断合理*** 老年妇女反应迟钝，对征状不敏感，故本资料有4例无临床征状，还应与单纯的子宫内膜炎、宫腔积液及子宫内膜癌相鉴别。1例诊为急性化脓性阑尾炎收治外科，术中发现子宫自发性穿孔，盆腹腔 脓液800ml。超声诊断对本病有着重要参考价值，消毒后经***放置探针，一旦脓液流出，诊断则可确立。对保守***患者应充分引流及宫腔冲洗，合并盆腔脓肿则适时剖腹探查，引流液送培养+药敏，同时全身使用广谱抗生素。3.3 预防 育龄妇女绝经后，由于生殖器管萎缩，卵巢分泌雌二醇停止，同时免***功能亦逐渐下降，老年妇女易发生妇科病［3］。针对本病特点提出以下预防措施，（1）加强对绝经后女性的卫生宣教工作，保持外阴清洁、干燥；（2）适时参加体育锻炼，增强机体抵抗力；（3）围绝经期取出宫内节育环，闭经半年均应取出；（4）注意控制自身疾病如糖尿病、高血压，每年例行妇科检查；（5）绝经以后妇女发生急腹征时应考虑与子宫积脓相鉴别。参考文献［1］何跃东, 王晓丽. 绝经后宫腔积脓的诊断和***［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（4）.269。［2］王兴旺, 李亚里. 气囊导尿管宫腔冲洗引流***宫腔积脓3例疗效观察［J］. 中华现代妇科学杂志, 2006, 3(7).589-590. ［3］丰有吉, 沈铿. 妇产科学［M］. 第2版, 北京:人民卫生出版社,2011,288-290.［4］王泽华. 妇产科***学［M］. 北京: 人民卫生出版社, 2009,308-315.
华阴老腔篇（9）
1 资料与方法
1.1 一般资料 312例绝经后出血患者，年龄46～79岁，平均54.6岁。生理性绝经后至第一次出血时间为1～31年，临床表现为***不规则少量出血，或流血性分泌物，或出现接触性出血，否认应用激素类药物。
1.2 方法 本组所有患者均常规进行妇科及b超检查；***炎诊断依据临床症状及分泌物涂片检查；慢性宫颈炎（宫颈息肉）、功能失调性子宫出血（简称功血）、肿瘤等均根据组织活检或手术标本病理检查；子宫内膜炎、内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤等由宫腔镜或活检病理证实。宫腔镜检查选择排除有活动性出血、生殖道急性炎症、严重心肺功能不全或高血压者。
2 结果
2.1 312例绝经后***出血病因分布 见表1。表1 312例绝经后***出血病因分布
2.2 功血患者诊刮病理结果 功血患者58例，其诊刮病理结果分别为子宫内膜增生过长31例，萎缩性子宫内膜14例，分泌期子宫内膜13例。
2.3 绝经年限与恶性肿瘤的关系 见表2。 表2 绝经年限与恶性肿瘤的关系
3 讨论
本资料表明，良性病变是绝经后***出血的最主要病因，其中炎性病变占68.59%，功能失调性子宫出血占18.59%。炎症是绝经后***出血的首要原因，与文献报道一致［2］；绝经后由于雌激素水平低下，生殖道抵抗力低，易受致病菌入侵引起炎症。因此，对绝经后***不规则出血的老年妇女进行激素水平的测定并进行相关***，有望减少老年性***炎、宫颈炎、子宫内膜炎所致的***不规则出血。
功血患者58例，病理结果中子宫内膜增生过长占首要位置，原因为绝经后妇女体内雌激素处于低水平，fsh为高水平，其刺激萎缩的卵巢，使卵巢皮质中间质细胞增生，分泌雌激素，作用于子宫内膜［3］；绝经妇女来源于肾上腺皮质的少量雄激素，在外周脂肪组织中转变为雌酮，当其水平波动时即发生出血；在绝经初期可有少数偶发排卵，使子宫内膜呈不良的分泌反应；萎缩性子宫内膜的出血机制可能为萎缩的子宫内膜腺管口变细，腺管口易于堵塞致间质出血。
绝经后***出血一直被认为是恶性肿瘤的危险信号。本资料绝经后出血患者中有22例被确诊为恶性肿瘤，占7.05%，而且随着绝经时间的延长，恶性肿瘤的发生率呈上升趋势，绝经时间>15年，恶性肿瘤发生率明显升高，医患双方应予以重视。对绝经后***出血妇女应尽早进行分段诊刮，或进行宫腔镜、***镜检查，以便早期诊断及早***。
宫腔镜检查被认为是当前诊断宫内病变阳性率最高的手段之一，其操作方便、安全、观察清楚、全面、取活检准确性高，可以发现诊刮所遗漏的微小病灶，如子宫内膜息肉、黏膜下小肌瘤及较小的癌灶［4］。所以宫腔镜检查是对绝经后子宫出血的患者，早期确定宫腔内有无器质性病变的有效手段。
【参考文献】
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华阴老腔篇（10）
1资料与方法
1.1一般资料2003年4月～2007年4月在我院行经***全子宫切除术的妇科 48例，随机分为两组，一组（22例）行腹腔镜辅助经***子宫切除术（腹腔镜组），另一组（26例）行经***子宫全切术（经阴组），两组患者中子宫肌瘤21例，子宫腺肌病5例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病7例，功血15例。每组中各疾病的构成比差异无显著性，两组的平均年龄差异亦无显著性，各组病例均无手术禁忌证。
1.2手术方法经***全子宫切除术操作见参考文献［3］，采用硬膜外麻醉，腹腔镜手术均在全麻下进行，患者取膀胱截石位，常规消毒手术野皮肤及外阴、***，置导尿管，排空膀胱，放置举宫器。（1）腹腔镜器械使用德国吉米腹腔镜。基本手术操作步骤如下：于脐窝上缘沿脐窝做1个10 mm的横切口，行气腹针穿刺，注水试验成功，注入CO2气体使腹腔压力达14 mm Hg，行10 mm Tocar穿刺，穿刺成功置入腹腔镜。（2）在直视下于右下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处做1个1 cm切口，行10 mm Tocar穿刺，右下腹行5 mm Tocar穿刺，穿刺成功置入腹腔镜器械。（3）因工作早期开展，助手举宫不到位，可于耻骨联合上3 cm处做一辅助鞘卡，置入肌瘤钻固定子宫。（4）距宫角2 cm处提起圆韧带，用超声刀电凝，切断；打开阔韧带前叶至膀胱腹膜返折，超声刀凝切离断输卵管卵巢固有韧带，下推膀胱；处理宫旁疏松组织，切断部分骶骨韧带，腹腔镜下切开***前后穹隆，然后转为阴式手术。
2结果
2.1手术中情况比较两组手术时间、术中出血量见表1。表1两组手术中情况比较
2.2两组患者术后情况比较两组患者的术后肠功能恢复时间、术后住院时间及抗生素使用时间，子宫大小及***宽松度的要求的比较见表2。表2两组患者术后情况比较
3讨论
经***的全子宫切除术由于损伤小、恢复快已被临床医生认可，但是手术中子宫各组韧带、宫旁组织及子宫动脉的处理及有时需要的附件切除术都是经***操作完成，由于经***操作的术野较小，手术难度较大，手术结束时各残端的情况均难以观察到，尤其是在盆腔粘连情况下，经***盆腔内操作更为困难，也增加了手术的风险。所以术前病例的选择限制了经***全子宫切除术的适应证范围，经***全子宫切除术中由于种种盆腔内操作困难的原因，术中仍有转为经腹腔手术的可能。众所周知腹腔镜辅助经***子宫切除术（LAVH）创伤小、恢复快、美观，其子宫旁组织、子宫各组韧带（主韧带除外）的处理都是在腹腔镜监视下完成，避免了经***全子宫切除术的操作难度、降低了手术的风险，尤其是在卵巢切除的病例中对骨盆漏斗韧带的处理更为安全方便。应用腹腔镜辅助经***子宫切除术与单纯经***子宫切除手术相比较更显示出其优势：（1）腹腔镜手术是在腹腔镜的监视下完成手术，在直视下打开膀胱腹膜返折，推开膀胱，打开***前穹隆，故避免了膀胱的损伤，操作十分方便。（2）子宫肌腺症患者多合并盆腔粘连，直视下打开后穹隆避免了直肠的损伤。（3）扩大了阴式子宫切除的适应证，大于孕8周的子宫切除时，由于受到视野的局限，处理容易出血，腹腔镜可先行子宫切除后，粉碎子宫后取出，减少了大子宫的取出困难，使出血减少。由于手术操作快捷、方便，对于有盆腔手术史和Douglas窝子宫内膜异位症的严重粘连的患者，亦可行腹腔镜下辅助LAVH。自2006年1月起我科对8例有严重盆腔粘连的患者进行了腹腔镜LAVH，术中未出现操作困难，无一例并发症发生。（4）对初学者来说先从简单的手术开始，循序渐进，确保成功率最为重要。肌瘤钻的应用在LAVH中会起到很大的作用，尤其助手没有经过腹腔镜技术的正规培训，肌瘤钻就显得更为重要。再者兴趣是最好的老师，反复地观看录像，先进的仪器设备是成功开展腹腔镜手术的必要条件。本资料研究结果表明，腹腔镜下LAVH在手术时间、出血量方面与经***全子宫切除术差异无显著性。子宫大小腹腔镜组明显大于经***组，腹腔镜组对***宽松度的要求明显低于经***组，而术后肠功能恢复较经***全子宫切除术更快，术后住院时间和抗生素使用的时间亦较经***全子宫切除显著缩短。因此，腹腔镜LAVH是一种简便、安全的手术***，随着腹腔镜技术的娴熟LAVH的优势会更加明显，有必要进一步探讨和临床应用。
参考文献
华阴老腔篇（11）
中***分类号 R445.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）17-0063-02
【Abstract】 Objective：To explore the application value of transperineal sonography in the diagnosis of pelvic floor dysfunction.Method：77 cases of pelvic floor dysfunction were treaded from May 2012 to October 2013 in author’s hospital， were measured by routine examination， cavity， perineal and pelvic viscera， pelvic floor structure， calculate the bladder residual urine volume， Valsalva action observation， image acquisition， recording the bladder neck mobility and pelvic organ prolapse.Result：77 cases of female were clearly show the pelvic diaphragm hiatus image segmentation， normal air was diamond shaped crack. Pelvic diaphragm hiatus diameter （3.2±0.1）cm， diameter （4.4±0.7）cm， area of （10.8±1.3）cm2， puborectalis thickness was （0.9±0.1）cm.Conclusion：Transperineal ultrasound is an effective imaging observation of female pelvic diaphragm hiatus method， has remarkable significance in diagnosis of female pelvic floor dysfunction.
【Key words】 Transperineal ultrasound； Pelvic floor dysfunction
First-author’s address：Dongkeng Hospital of Dongguan City，Dongguan 523451，China
盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的总称，主要包括***前后壁膨出、子宫脱垂、脱垂（POP）、尿失禁（UI）以及障碍等[1-3]，它主要指由于盆底支持组织变得比较薄弱而使盆腔器官位置或者功能发生异常而引发的疾病。严重影响正常生活与人际交往，多发生于中老年妇女以及产后妇女[4-7]。本文主要探讨经会阴超声在盆底功能障碍性疾病诊断中的应用价值，为临床诊断提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年5月-2013年10月笔者所在医院收治的77例女性盆底功能障碍性疾病患者，年龄21～36岁，所有分娩后妇女均是初产妇，其中顺产42例，剖宫产35例，均为单胎妊娠，未发生盆底功能疾病以及其他妊娠合并症，产后子宫恢复良好。
1.2 方法
采用GEVolusonE 8超声诊断仪，频率范围定为4～9 MHz，所有检查妇女全部排空膀胱，取仰卧截石位，先进行二维成像，在采用三维模式。所有检查妇女先进性Valsalva动作和缩肛动作指导，均取光截石位，为方便显示膀胱劲和近端尿道，检查时膀胱适当充盈，保持膀胱尿量
1.3 测量标准
以耻骨联合下缘为参照点量化分析前腔、中腔及后腔的脱垂程度，位于耻骨联合下缘1 cm为轻度，距离1～2 cm为重度，膀胱穹隆顶部三个点平均值作为膀胱壁厚度。
2 结果
在采用经会阴三维超声检查过程中，所有妇女均未感到不适，77例受检女性三维成像均无异常，盆腔裂空从横截面上均形态规整，变现为菱形，两侧耻骨支呈八字形高回声位于盆腔裂空上方，耻骨直肠肌左右两侧走向对称，绕过直肠后方呈现V字形，与耻骨支相连，没有发现其他异常回声。盆腔裂空器官分别为尿道、***和直肠，***位于中间呈现蝶形，大量盆底结缔组织充斥在尿道、***和直肠之间，在***周围盆底结缔组织更多。为减小盆腔裂空各参数的测量误差，本文所有数据均在标准测量平面内进行，盆底三维容积***像信息经后期处理均获得清晰盆膈裂孔的三维***像。77例受检女性盆膈裂孔面积7.9～13.6 cm2，平均（10.8±1.3）cm2；前后径3.7～5.5 cm，平均（4.4±0.7）cm；左右径2.7～4.4 cm，平均（3.2±0.1）cm；耻骨直肠肌厚0.6～1.2 cm，平均（0.9±0.1）cm。
3 讨论
女性盆底疾病越来越受到关注。女性盆底结构复杂，临床评价盆底结构十分困难。国内大量研究表明女性盆底功能疾病与妊娠、盆腔手术等相关，近年来，现代超声波技术、尤其是三维超声的发展，为观察盆底解剖结构及功能开拓了新领域[8-9]。在西方发达国家，经会阴盆底超声以其无创、可重复、无辐射和费用低廉等优点而被广泛用于诊断盆底功能障碍性疾病和***后的疗效评估，而在我国却未得到足够重视。
女性盆底结构复杂由外向内分为浅层筋膜及肌层、泌尿生殖系统以及盆膜，正常情况下女性维持盆底功能正常依靠完整的盆底支持系统，位于盆底肌中间位置的一个裂孔样结构，盆膈裂孔是盆底功能障碍性疾病经常发作的地方。经会阴超声能进行断层扫描，可以从任意角度观察到三维***像，因此可以用来测量不同动作状态下的盆膈裂孔面积、前后径以及肛提肌厚度等[10-11]。盆底位于躯干最底部，盆腔裂空上当为含气体的肠腔，常规腹部扫描需要绕过前方的耻骨才能扫查到盆底，而经会阴探头由于能够进行远扫查，因此没有这种弊端，引起盆底器官脱垂的主要因素是盆腔裂空形态的改变以及面积的增大。本研究对77例正常未育妇女使用经会阴超声进行扫描，可以清晰地呈现盆腔裂空的形态[12]。
蒋吉鹏等[1]对71例产后妇女研究发现，顺产组、剖宫产组在静息、张力、状态下盆膈裂孔前后径、横泾及面积均大于未生育健康妇女的对照组，肛提肌厚度均小于对照组，差异有统计学意义（P
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